Die Thrombolysetherapie des ST-Streckenhebungsinfarktes 2002

Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2002; 9 (6): 238-242

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Keywords: Kardiologie,  ST-Streckenhebungs-Myokardinfarkt,  STEMI,  Thrombolyse,  Thrombolytika

Einleitung: Die medikamentöse Reperfusion thrombotisch verschlossener Koronargefäße mittels Fibrinolysetherapie ist ubiquitär rasch verfügbar und daher nach wie vor die wichtigste Behandlungsmöglichkeit des akuten ST-Streckenhebungsmyokardinfarktes (ST-Elevation Myocardial Infacrtion; STEMI). Die Fibrinolysetherapie wurde in den vergangenen Jahren an spezialisierten Herzkatheterzentren weniger häufig durchgeführt, da bei entsprechender Organsation ("Door-to-balloon"-Zeit von unter 60-90 Minuten; erfahrener Untersucher, "High-volume"-Center) mit der Akutintervention (Akut-PCI) die höchsten Wiedereröffnungsraten (TIMI-Grad 3-Fluß in über 90 %) und die geringsten 30-Tages-Mortalitätsergebnisse (4,5 %) in prospektiven Studien erzielt werden können. In Österreich werden derzeit unter 15 % aller für eine Reperfusionstherapie in Frage kommenden Infarktpatienten einer Akut-PCI zugeführt. Verbesserungsmöglichkeiten der Fibrinolysetherapie: Je kürzer die Zeit zwischen Infarkt- und Therapiebeginn ("time is muscle"!) und je fibrinspezifischer (raschere und qualitativ bessere Wiedereröffnung des Infarktgefäßes) das verwendete Fibrinolytikum ist (von Vorteil sind hier t-PA, Alteplase und seine Mutanten r-PA, Reteplase, und TNK-tPA, Tenecteplase), desto geringer ist die Mortalitätsrate in klinischen Studien. r-PA weist eine längerer Halbwertzeit (Doppelbolusgabe möglich), aber eine geringere Fibrinspezifität als t-PA auf. Die spezifischen Veränderungen im TNK-tpA-Molekül (3 Punktmutationen) haben zu einer längeren Halbwertzeit (dadurch als Einzelbolus applizierbar), einer höheren Fibrinspezifität und einer stärkeren Resistenz gegenüber dem natürlichen Hemmstoff PAI-1 von TNK-tPA gegenüber der Muttersubstanz geführt. Klinische Studien: t-PA (front-loaded = Neuhaus-Schema) war bis vor kurzem der "Goldstandard" der Fibrinolysetherpie und hat sich in der GUSTO-1-Studie als deutlich wirksamer verglichen mit Streptokinase herausgestellt. In der GUSTO-3-Studie (t-PA vs. r-PA) und in der ASSENT-2-Studie (t-PA VS. TNK-tPA) konnte eine gleich gute Effektivität von t-PA und seinen Mutanten nachgewiesen werden. Der Vorteil von r-PA und TNK-tPA lag in erster Linie in der einfacheren Applikationsweise. TNK-tPA wird körpergewichtsadaptiert verabreicht und weist bei Hochrisikopatienten (unter 75jährige, unter 67 kg schwere Frauen) die verhältnismäßig geringste intrazerebrale Blutungsrate auf. In Pilotstudien konnte gezeigt werden, daß die Kombination einer halben Dosis eines Fibrinolytikums mit einer Volldosis eines GP IIb/IIIa-Blockers zu einer deutlich höheren TIMI-Grad 3-Flußrate (65 bis 78 %) führt (TIMI-14-Studie: t-PA oder r-PA + Abciximab, SPEED-Studie: r-PA + Abciximab; INTRO-AMI-Studie: t-PA + Eptifibatid; INTEGRITI-Studie: TNK-tPA + Eptifibatid). Die beiden bisher durchgeführten prospektiven klinischen Vergleichsstudien haben diese Hoffnungen aber nicht erfüllt und zu keiner Verbesserung der harten klinischen Endpunkte geführt (GUSTO V-, ASSENT-3-Studie). Erfolge konnten aber für die Kombination Fibrinolyse + niedermolekulares Heparin (NMH) anstelle des üblichen Standardheparins verbucht werden (ASSENT PLUS Studie: t-PA + Dalteparin; HART-2-Studie: t-PA + Enoxaparin; ASSENT-3-Studie: TNK-tPA + Enoxaparin): In der ASSENT-3-Studie konnten die 30-Tages-Endpunkte (kombiniert) in der TNK-tPA + Enoxaparin vs. der TNK-tPA + Standardheparin-Gruppe signifikant gesenkt werden (11,4 vs. 15,4 %; p kleiner 0,001). Zukünftige Entwicklungen: Derzeit sind Untersuchungen im Gange (ADVANCE-MI, ASSENT-4-PCI, FINESSE), die feststellen sollen, ob eine fixe Kombinationstherpie bestehend aus rasch verfügbarer medikamentöser Behandlung (Fibrinolyse, GP IIb/IIIa-Blocker oder Kombination aus beiden) und einer unmittelbar nachfolgenden Optimierung des Koronarflusses mittels Akut-PCI in der Lage ist, die Mortalitätsrate von Reperfusionsmaßnahmen bei akutem STEMI ohne negative Beeinflussung der Blutungskomplikationsrate weiter zu senken.