Ersetzen funktionelle Untersuchungen während der Koronarangiographie den Ischämienachweis? // Do functional examinations during coronary angiography replace detection of ischemia?

Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2024; 31 (3-4): 58-62

Volltext (PDF)    Summary   




Keywords: chronisches Koronarsyndrom,  Flussrate,  fraktionelle Flussreserve

Invasive coronary physiological examinations are an important, indispensable method in chronic coronary syndrome to identify significant, flow-limiting stenoses and subsequently decide on revascularization. Procedures for evaluating coronary pressure conditions include fractional flow reserve (FFR) and several non-hyperemic pressure wire measurements.
FFR indicates the ratio between post-stenotic (Pd) and aortic (Pa) mean pressure. Stable resistance ratios are necessary and achieved through hyperemia by administering adenosine. An FFR > 0.8 indicates a non-flow-limiting stenosis and can be treated conservatively.
In contrast, non-hyperemic indices (e.g. iFR) do not require the induction of hyperemia, as the Pd/Pa ratio is measured in the diastolic period, where the most constant microvascular resistance prevails.
The clinical benefit, avoidance of unnecessary interventions, and better assessment of the characteristics of stenoses in the context of coronary physiological examination compared to purely angiographic evaluation have been demonstrated in various large studies. Therefore, there is a Class IA recommendation in chronic coronary syndrome for evaluating intermediate stenoses using coronary physiological examination.
In acute coronary syndrome, coronary physiological examinations have no value in assessing a culprit lesion. Also, the assessment of non-culprit lesions did not show any benefit over angiographic evaluation.
As part of the quantitative assessment of the flow ratio (QFR) through 3D reconstruction of stenosed coronary vessels, a virtual FFR can be calculated. This method does not require the advancement of a pressure wire or induction of hyperemia and could represent the future of coronary physiological examination.

Kurzfassung: Invasive koronarphysiologische Untersuchungen sind im chronischen Koronarsyndrom eine wichtige Methode, um signifikante, Fluss-limitierende Stenosen zu identifizieren und danach die Entscheidung zur Intervention zu treffen. Mit der fraktionellen Flussreserve (FFR) und mehreren nicht-hyperämischen Druckdrahtmessungen stehen uns Verfahren zur Bewertung der koronaren Druckverhältnisse zu Verfügung.
Die FFR gibt das Verhältnis zwischen poststenotischem (Pd) und aortalem (Pa) Mitteldruck an. Hierbei sind stabile Widerstandverhältnisse notwendig, die mittels Hyperämie durch die Gabe von Adenosin erreicht werden. Ein FFR > 0,8 stellt eine nicht Fluss-limitierende Stenose dar und kann konservativ medikamentös therapiert werden. Im Gegensatz dazu ist bei den nicht-hyperämischen Indizes (z. B. iFR) keine Induktion einer Hyperämie notwendig, da das Verhältnis Pd/Pa in der diastolischen Phase gemessen wird, in welcher der konstanteste mikrovaskuläre Widerstand herrscht.
Der klinische Benefit, Vermeidung unnötiger Interventionen und die bessere Einschätzung der Charakteristik der Stenosen im Rahmen einer koronarphysiologischen Untersuchung gegenüber einer rein angiographischen Beurteilung konnten in diversen großen Studien belegt werden. Somit besteht eine Klasse-IA-Empfehlung zur Beurteilung intermediärer Stenosen mittels koronarphysiologischer Untersuchung beim chronischen Koronarsyndrom. Im akuten Koronarsyndrom haben koronarphysiologische Untersuchungen keinen Stellenwert, um eine Culprit lesion zu beurteilen. Auch die Beurteilung der Non-culprit-Läsionen mittels Druckdrahtmessungen erbrachte keinen Benefit gegenüber der angiographischen Beurteilung.
Im Rahmen der quantitativen Abschätzung der Fluss-Ratio (QFR) mittels 3D-Rekonstruktion der stenosierten Koronargefäße kann eine virtuelle FFR berechnet werden. Ein Vorbringen eines Druckdrahtes oder Induktion einer Hyperämie benötigt dieses Verfahren nicht und es könnte die Zukunft der koronarphysiologischen Untersuchungen darstellen.