Die Trikuspidalklappe / Ticuspid valve

Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2024; 31 (5-6):
Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2024; 31 (9-10): 234-240

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Keywords: Klappenerkrankung,  Trikuspidalinsuffizienz

In recent years, the tricuspid valve has gained importance due to the high mortality and morbidity of frequently occurring tricuspid regurgitation as well as the advances in catheter-based therapies.
The leading cause of tricuspid regurgitation lies in both the isolated dilation of the tricuspid annulus and in the combination with displacement of the papillary muscles due to right ventricular dilation. Anatomically, the tricuspid valve consists of 3 leaflets (anterior, posterior, and septal). However, pathology studies have shown a wide variability of tricuspid leaflet configurations, thereby prompting a recent reclassification of tricuspid leaflet morphologies into 4 main categories.
The classification of tricuspid regurgitation is initially based on the valve morphology and mainly distinguishes primary or organic TR from secondary or functional TR. Primary TR issues from pathological changes of the valve itself (prolapse, flail, trauma, endocarditis, carcinoid, rheumatic), while in secondary TR, atrial or ventricular dilation results in inadequate leaflet coaptation. Device-related tricuspid regurgitation used to be classified as primary TR. However, it recently emerges as a distinct entity of tricuspid regurgitation, which seems reasonable considering the pathophysiologic differences compared to primary and secondary TR.
In order to assess the severity of tricuspid regurgitation, a new grading system including a classification into five grades has recently been proposed. It includes the assessment of the effective regurgitant orifice area, regurgitant volume, as well as surrogate parameters (PISA radius, vena contracta). The severity grades are indicated in ascending order as mild, moderate, severe, massive, and torrential.
Medical therapy for tricuspid regurgitation consists of diuretics and guideline-directed heart failure therapy. In patients undergoing surgical intervention of the left heart, the tricuspid valve is often concomitantly repaired as this does not result in a significant increase in mortality and protects the right ventricle from post operative adverse remodelling. Should patients remain symptomatic despite medical therapy, isolated tricuspid valve repair may also be indicated. However, if ventricular function is already impaired, catheter-bases therapies should be considered over surgery, as isolated tricuspid valve repair has shown high mortality rates. The above-mentioned catheter-based valve repair therapies such as transcatheter edge-to-edge repair (TEER) have therefore experienced a significant upswing in the treatment of tricuspid regurgitation in recent years and are currently being studied in randomized trials.
Kurzfassung: : Die Trikuspidalklappe hat vor allem in den vergangenen Jahren aufgrund der hohen Mortalität und Morbidität der häufig vorkommenden Trikuspidalinsuffizienz sowie durch die Fortschritte von kathetergestützten Therapien an Bedeutung gewonnen.
Die führende Ursache liegt sowohl in der isolierten Dilatation des Trikuspidalrings, als auch in Kombination mit der Versetzung der Papillarmuskeln durch Rechtsventrikeldilatation.
Anatomisch besteht die Trikuspidalklappe aus 3 Segeln (anterior, posterior, septal), jedoch haben Pathologiestudien bereits früh gezeigt, dass bei gesunden Menschen eine variable Anzahl an Trikuspidalsegeln und Segelkonstellationen existiert. Erst kürzlich wurden hierfür 4 Hauptklassen an Segelmorphologien definiert. Die Kategorisierung der Trikuspidalinsuffizienz (TI) erfolgt zunächst anhand der Klappenmorphologie: Hier wird hauptsächlich zwischen primär/ organischer TI und sekundärer/funktioneller TI unterschieden. Bei ersterer finden sich pathologische Veränderungen der Klappe selbst (Prolaps, Flail, Trauma, Endokarditis, Karzinoid, rheumatisch) bei letzterer bedingt eine atriale oder ventrikuläre Dilatation eine unzureichende Segelkoaptation. Eine weitere ätiologische Klassifikation, nämlich die der Sonden-assoziierten Trikuspidalinsuffizienz, erscheint pathologisch sinnvoll und wird derzeit erarbeitet.
Zur Beurteilung des Schweregrads der Trikuspidalinsuffizienz wurde, auch im Kontext von kathetergestützten Therapieverfahren, erst kürzlich eine neuere Klassifizierung mit 5 Schweregraden vorgeschlagen, welche anhand von effektiver Regurgitationsöffnungsfläche, Regurgitationsvolumen sowie Surrogatparametern (PISA-Radius, Vena contracta) eingeteilt wird. Die Schweregrade sind in aufsteigender Reihenfolge als leicht-, mittel-, hochgradig, sowie massiv und torrential angegeben.
Die medikamentöse Therapie der Trikuspidalinsuffizienz besteht aus Diuretika und leitliniengerechter Herzinsuffizienztherapie. Bei Patienten, die sich einem chirurgischen Eingriff am linken Herzen unterziehen, wird die Trikuspidalklappe großzügig mitoperiert, da hierdurch kein wesentlicher Mortalitätsanstieg entsteht und der rechte Ventrikel vor Remodelling geschützt wird. Sollten Patienten trotz medikamentöser Therapie symptomatisch bleiben, kann auch eine isolierte Trikuspidalklappenreparatur indiziert sein. Ist hierbei bereits eine eingeschränkte Rechtsventrikelfunktion vorhanden, sollten kathetergestützte Therapien erwogen werden. Diese erfahren in den letzten Jahren einen deutlichen Aufschwung in der Behandlung der Trikuspidalinsuffizienz und werden derzeit in randomisierten Studien erprobt.