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Fallbeschreibung
Glaser F  
Echokardiographie aktuell: Komplikation eines Aortenklappenvitiums

Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2006; 13 (1-2): 34-35

Volltext (PDF)    Fallbeschreibung    Abbildungen mit Filmsequenzen   

Abb. 1: Aorteninsuffizienz - Prolaps Abb. 2: Aorteninsuffizienz - Prolaps Abb. 3: Posteriores Aortenklappensegel Abb. 4: Mitralklappensegel - Jetläsion Abb. 5: Anteriores Mitralklappensegel - TEE Abb. 6: Anteriores Mitralklappensegel - TEE
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Keywords: AortenklappenvitiumEchokardiographieFallbericht

Vorgeschichte
Bei einem 1975 geborenen Mann ist bereits seit 1994 eine schwere Aortenklappeninsuffizienz bei bikuspider Klappe bekannt. 1997 wurde nach einer auswärts behandelten fraglichen Endokarditis mit positiven Blutkulturen nach Abschluß der Antibiotikatherapie in unserer Ambulanz erstmals eine transösophageale Echokardiographie durchgeführt. Es fand sich keine Vegetation, allerdings auch ein bisher nicht bekanntes Aneurysma der Aorta ascendens mit damals 47 mm Durchmesser. Die Ventrikeldurchmesser lagen entsprechend einer schweren Volumenbelastung damals bei 60/43 mm enddiastolisch/ endsystolisch. Die vorgeschriebenen kurzfristigen Kontrollen wurden seitens des Patienten nicht eingehalten, die Endokarditisprophylaxe jedoch beachtet. Im Jahr 2004 erfolgte die nächste Kontrolle: Nun lag der Durchmesser der Aorta ascendens bei 55 mm, die Ventrikelmaße betrugen 65/45 mm enddiastolisch/endsystolisch. Die nach Simpson ermittelte Auswurffraktion betrug 57 %. Unverändert zeigte sich die schwere Aorteninsuffizienz mit mäßigem Prolaps des vorderen der beiden Segel und sichtbarem Schlußdefekt mit extrem exzentrischem, nach posterior gerichtetem Jet (Abb. 1, 2). Die erhobenen Ventrikelmaße und die Auswurffraktion wurden durch eine Magnetresonanztomographie bestätigt. Wegen der Progression vor allem des Ascendens-Durchmessers rieten wir zur chirurgischen Sanierung des Vitiums und des Aneurysmas, der Herzchirurg empfahl die Durchführung einer arteriellen Switch-Operation nach Ross (Verwendung der körpereigenen Pulmonalklappe in Aortenposition, Ersatz der Pulmonalklappe durch einen Homograft). Der Patient konnte sich aber aufgrund seiner klinischen Beschwerdefreiheit nicht zur Operation entschließen, erschien aber immerhin zu 3monatigen Kontrollen.
Das aktuelle Problem
Im Oktober 2005 wurde uns der Patient mit persistierendem Fieber und positiven Blutkulturen (Streptococcus mitis) mit dem Verdacht auf Endokarditis wieder zur transösophagealen Echokardiographie zugewiesen. Bei der Erstuntersuchung wurde keine Vegetation referiert, die gemeinsame Aufarbeitung der Videodokumentation ergab aber eine klare, sehr kleine Vegetation an der ventrikelseitigen Basis des posterioren Segels der Aortenklappe im Sinne einer Jetläsion bei sehr exzentrischem, nach posterior gerichtetem Jet. Diese Läsion konnte auch von transthorakal dargestellt werden (Abb. 3). Die bereits begonnene resistenzgerechte Antibiose mit Aminopenicillin/ Clavulansäure und Refobacin wurde fortgesetzt, binnen kurzem war der Patient fieberfrei, die Entzündungsparameter fielen bis in den Normbereich. Bei der Kontrolle nach einer Woche war die ursprüngliche Läsion nicht mehr zu sehen, trotz der klinisch scheinbar beherrschten Situation war nunmehr aber eine neue Vegetation am anterioren Segel der Mitralklappe, wieder im Sinne einer Jetläsion nachweisbar (Abb. 4). Nach Rücksprache mit dem Infektiologen wurde nun auf Teicoplanin umgestellt; die Entzündungsparameter blieben weiter im Normbereich, der Patient fieberfrei. Während nach einer weiteren Woche in Übereinstimmung mit dem klinischen Verlauf echokardiographisch kein Hinweis auf Progression der Endokarditis bestand, fanden sich nach einer weiteren Woche überraschend eine massive Destruktion des posterioren Aortenklappensegels mit konsekutiver schwerster Aorteninsuffizienz, neue Vegetationen am anterioren Aortenklappensegel sowie nur mehr ganz feine Vegetationen am anterioren Mitralklappensegel (TEE, Abb. 5, 6). Es ergab sich somit die klare Indikation zur Akutoperation, die in St. Pölten durchgeführt wurde. Es wurde die arterielle Switch-Operation nach Ross durchgeführt, die endokarditische Auflagerung am anterioren Mitralsegel wurde exzidiert. Der postoperative Verlauf war völlig komplikationslos, das Echokardiogramm vor Entlassung berichtet einen normalen postoperativen Situs, die Linksventrikelfunktion ist geringfügig reduziert.
Kommentar
Auch bei klinisch und laborchemisch beherrschter Infektion sind schwere Komplikationen durch Fortschreiten der Endokarditis möglich. Diese können nur durch regelmäßige echokardiographische Kontrollen erfaßt werden. Endokarditische Vegetationen können sehr klein sein und auch bei der transösophagealen Echokardiographie leicht übersehen werden. Findet man an der Klappe selbst keine klare Vegetation, muß nach einer „Jetläsion“ an der Aufprallstelle eines hochenergetischen Jets gesucht werden.
 
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