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Fallbeschreibung
Neuhold U  
Echokardiographie aktuell: Low-output-Aortenklappenstenose

Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2006; 13 (3-4): 104-105

Volltext (PDF)    Fallbeschreibung    Abbildungen mit Filmsequenzen   

Abb. 1: Apikaler Vierkammerblick Abb. 2: Mäßig reduzierte LVF Abb. 3: LVOT-Diameter Abb. 4: Mittlerer Druckgradient Abb. 5: LVOT-Gradient Abb. 6: Vierkammerblick Abb. 7: LVOT Zum letzten Bild
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Keywords: AortenklappeEchokardiographieKardiologieStenose

Vorgeschichte
Ein 75jähriger, männlicher Patient ist seit einigen Jahren beim niedergelassenen Internisten wegen einer Aortenklappen- (AK-) Stenose, art. Hypertonie und Hyperlipidämie in Behandlung. Bisher wurde eine Vmax über der AK von 3 m/s gemessen, bei einer als "mäßig reduziert" klassifizierten Linksventrikelfunktion (LVF). Bei der letzten Kontrolle klagt der Patient erstmals über Belastungsdyspnoe, gemäß einem Herzinsuffizienzstadium NYHA II–III, sowie über Angina pectoris (AP). Es konnte eine Progredienz des Gradienten auf 3,5 m/s gemessen werden. Daraufhin erfolgte die Vorstellung zur Evaluierung der OP-Indikation an unserer Abteilung.
Echokardiographie
In der transthorakalen Echokardiographie bestätigt sich der bereits auswärts bekannte Befund einer in Summe global mäßig red. LVF (EF 45–50 %) mit diffuser Hypokinesie ohne reg. Betonung bei deutlich dickwandigem LV. Leichte Mitralinsuffizienz mit zentralem Jet. Die AK ist schwer verkalkt. Die Vmax beträgt 3,6 m/s, der mittlere Druckgradient ist mit 29 mmHg nicht besonders hoch. Daraus ergibt sich mittels Kontinuitätsgleichung bei einem LVOT- (linksventrikulärer Ausflußtrakt-) Durchmesser von 2,2 cm und einer LVOTvti von 0,137 eine Klappenöffnungsfläche (KÖF) von nur 0,67 cm². Das Herzzeitvolumen (HZV) beträgt 3,5 l. Es besteht somit eine wirksame Low-output-Aortenklappenstenose. In der präoperativ nötigen Koronarangiographie, die den Ausschluß einer stenosierenden KHK bringt, wird auch die Klappe vermessen: Hier ergibt sich ein mittlerer Druckgradient von 27 mmHg, das HZV war mit 3,5 ident. Die KÖF betrug 0,7 cm². Es wird daraufhin ein Dobutrex-Echo angestrebt: Hier bleibt die Klappe auch unter Belastung (20 Gamma/kg KG/Min. Dobutrex) starr. Der mittlere Druckgradient steigt von 29 auf 40 mmHg an, was einer fast 50%igen Steigerungsrate entspricht. Dabei steigt die KÖF von 0,67 auf 0,8 bescheiden an, bleibt deutlich kleiner als 1 cm². Mit einem HZV-Anstieg von 3,5 auf 5,8 l/Min. kann auch ein ausreichender Anstieg erzielt werden. Die LVF wird deutlich gebessert, sie ist bei 20 Gamma normal. Somit wurde bei unserem Patienten ein Aortenklappenersatz (AKE) durchgeführt. Die Echokontrolle 2 Jahre später zeigt eine etwas gebesserte, in Summe niedrig-normale LVF und gut funktionierende Bio-AK, er ist beschwerdefrei.
Kommentar
Die Indikation zum AKE zu stellen, bietet bei einer guten LVF im allgemeinen kein Problem. Die schwere Aortenstenose (AS) definiert sich ab einem mittleren Druckgradienten von ≥ 50 mmHg (94 % Spez./48 % Sens), KÖF < 1,0 cm², Vmax: > 4,5 m/s, wobei bei guter LVF der mittlere Druckgradient alleine ausreicht, um bei entsprechender Symptomatik die Indikation zum AKE zu stellen. Eine Kontinuitätsgleichung ist im allgemeinen nicht erforderlich, da man von einem normalen HZV ausgehen kann. Bei reduzierter LVF und folglich niedrigem Schlagvolumen (SV) ist der mittlere Druckgradient alleine nicht ausreichend, hier kann kein großer Gradient, auch bei sehr schwer verkalkter Klappe, aufgrund der fehlenden Kontraktionskraft, die durch die lange bestehende hohe Nachlast bedingt ist, aufgebaut werden. Der mittlere Druckgradient bewegt sich hier meist zwischen 20 und 30 mmHg. Die Klappenöffnungsfläche mitzubestimmen ist hier zwingend erforderlich, dies kann echokardiographisch oder angiographisch erfolgen, aber auch dieser Parameter ist flußabhängig. In beiden Fällen ist es eine Messung, die bei niedrigem HZV stattfindet. Man braucht also eine Methode, die es gestattet, die KÖF unter deutlich angestiegenen, im Idealfall normalen HZV-Bedingungen, zu messen. Hierzu dient die Dobutrex- Echokardiographie, welche bei einer EF ≤ 45 % in jedem Fall indiziert ist. Gelegentlich kann sie auch bei guter LVF, aber niedrigem SV (= kleiner, dickwandiger LV), empfohlen werden. Hierbei wird in 3–5-Minuten-Schritten Dobutrex um jeweils 5 Gamma/kg KG/Min. per Perfusor bis zu einer Maximaldosis von 20 Gamma erhöht. Steigerungen darüber hinaus erhöhen nur die Nebenwirkungsrate im Sinne von Extrasystolen bis hin zu gefährlichen Arrhythmien (Defibrillator muß vorhanden sein) und führen zu einer HZV-Erhöhung nur noch über Frequenzerhöhung, steigern also das SV nicht mehr. Im Ruhezustand werden LVOT-Durchmesser, LVOT-vti und Ao-vti gemessen. Bei jeder Belastungsstufe sodann nur noch LVOT-vti und Ao-vti (der Durchmesser ändert sich nicht während der Belastungsphase). Visuell wird beobachtet, ob sich die LVF bessert. Zur Beurteilung werden 3 Parameter herangezogen: 1. Kontraktilität, 2. mittlerer Druckgradient, 3. Klappenöffnungsfläche. Die AS gilt dann als "fixiert" (schwer), wenn die KÖF gleicht bleibt bzw. nur gering größer wird (< 0,3 cm²), jedenfalls < 1 cm² bleibt, und der mittlere Druckgradient ≥ 10 mmHg ansteigt. Die Kontraktilität (Maß dafür ist das SV) sollte um 20 % zunehmen. In diesem Fall besteht eine nur 8%ige 30-d-post-OP-Mortalität vs. 50 % in Falle einer fehlenden Kontraktilitätsreserve. In unserem Fall wurde die LVF postoperativ zwar nicht ganz normal, aber gebessert. Davon kann aber nur in den selteneren Fällen ausgegangen werden, zumal der Grund der LVF-Reduktion oft vielschichtig ist und eine Begleit-KHK mit Narben im Myokard oft vorhanden ist.
 
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