Echokardiographie aktuell: Seltene Ursachen eines kardiogenen Schocks

Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2006; 13 (7-8): 258-259

Volltext (PDF)    Fallbeschreibung    Abbildungen mit Filmsequenzen   

				Film	Film	Film

Keywords: Echokardiographie,  Fallbericht,  kardiogener Schock,  Kardiologie

Fallbericht
Ein 64jähriger Mann wird zur Akutkoronarangiographie unter Verdacht eines akuten Koronarsyndroms überwiesen. Bei dem Patienten waren seit einer Koronarangiographie zwei Jahre zuvor eine diffuse Koronarsklerose mit nicht wirksamer CX-Stenose bei eher atypischen Thoraxschmerzen sowie Hypertonie und Hyperlipidämie bekannt. Damals zeigte sich auch ein vollkommen unauffälliges Herzecho sowie ein unauffälliges EKG. Aktuell war es zwei Tage vor der Aufnahme an unserer Abteilung zu stechenden Thoraxschmerzen mit konsekutiver Aufnahme an einem auswärtigen Krankenhaus gekommen. Bei neuerlichen Thoraxschmerzen sowie erhöhtem Troponin wurde der Patient dort lysiert und am selben Tag bei weiterbestehenden Thoraxschmerzen und weiter hochpathologischem EKG und Echo an unser Krankenhaus transferiert. Der Patient ist bei der Aufnahme bereits präschockiert mit beginnender Laktazidose. Im EKG (Abb. 1) weiterhin hochpathologische ST-Hebungen und Q-Wellen V1–V4, aber auch inferior sowie ST-Senkungen in I und aVL. In der Akutechokardiographie (Abb. 2, 3, 4; Filme 1, 2, 3, 4) zeigt sich eine hochgradig reduzierte Linksventrikelfunktion mit diffuser Hypokontraktilität mit Betonung von Apex, freier Vorderwand und Lateralwand bei diffus akut etwas verdickter linksventrikulärer Wand (verglichen mit späteren Echokardiographiebefunden) bei normaler Ventrikelgröße. Weiters zeigt sich ein Perikarderguß der fast gesamten Zirkumferenz bis neun Millimeter Durchmesser mit Zeichen der ventrikulären Interaktion im PW-Doppler über den links- und rechtsventrikulären Klappen. Es wird eine Akutkoronarangiographie durchgeführt, dabei zeigt sich eine koronare Zweigefäßerkrankung mit grenzwertig wirksamer CX-Stenose sowie wirksamer Stenose einer großen LAD, welche dilatiert und mittels Stent versorgt wird. Bei unverändertem EKG kommt es in den Folgestunden zu einem protrahierten Schockzustand, wobei es bei zunehmender Somnolenz sowie respiratorischer und kardiovaskulärer Insuffizienz zur intensivmedizinischen Versorgung inklusive Intubation kommt. Auf die initiale Therapie mit Simdax kommt es zur Stabilisierung, jedoch in der Folge zu mehrfachen Kammertachykardien mit mehrfacher Defibrillation und kurzer kardiopulmonaler Reanimation. Aus der Befundkonstellation „Wandbewegungsstörungen in verschiedenen, nicht zur Koronarangiographie passenden Gefäßversorgungsgebieten“ und dem atypischen EKG ergibt sich die klinische Verdachtsdiagnose einer fulminanten Myokarditis, weswegen wir den Patienten an das AKH Wien zur Myokardbiopsie transferieren. In der Folge entwickelt sich eine fulminante Mehrorgandysfunktion, weswegen am AKH Wien eine intensivmedizinische Stabilisierung unter anderem mit dem Einsatz von Hämofiltration sowie ECMO notwendig wird. Bei der Myokardbiopsie ergibt sich die Diagnose einer floriden idiopathischen Riesenzellmyokarditis. Unter der daraufhin begonnenen immunsupressiven Therapie mit anfangs Cyclosporin, Antilymphozytenglobulin und Prednisolon und in der Folge Cellsept und Prednisolon kommt es langsam zur Stabilisierung. Knapp vier Wochen nach Beginn der immunsuppressiven Therapie kann der Patient erfolgreich extubiert werden, bei der Kontrollmyokardbiopsie zur selben Zeit zeigt sich ein Infiltratrückgang. Zu diesem Zeitpunkt hat sich die Linksventrikelfunktion bereits wieder wesentlich gebessert und ist nur noch mittelgradig reduziert. Der Patient erholt sich nach langem Intensivaufenthalt kontinuierlich gut und wird in der Folge mit einem ICD versorgt. Im EKG etwa zwei Monate nach dem Akutgeschehen haben sich die ST-Hebungen zurückgebildet, wobei sich inzwischen tiefe Q- und negative T-Wellen ausgebildet haben. Bei der Herzechokontrolle (Film 5) zeigt sich bereits wieder eineniedrig normale Linksventrikelfunktion ohne eindeutige regionale Wandbewegungsstörungen mit noch ganz diskreter Perikardergußlamelle im Hinterwandbereich. Jetzt, knapp zwei Jahre nach dem Akutereignis, besteht ein guter Allgemeinzustand bei guter Lebensqualität und kardialer Beschwerdefreiheit und zuletzt leicht reduzierter Linksventrikelfunktion, die immunsupressive Therapie wie auch die Herzinsuffizienztherapie wird derzeit noch eingenommen.
Diskussion
Erwähnenswert ist – neben dem sehr erfreulichen klinischen Langzeitverlauf im geschilderten Fall – die Wichtigkeit der Echokardiographie im akuten kardiogenen Schock, die uns letztlich bei den typischen multiplen, mehreren Gefäßgebieten zuzuordnenden Wandbewegungsstörungen bei außerdem diffuser Hypokinesie und einem Perikarderguß zur Diagnose Perimyokarditis geleitet und damit zur erfolgreichen Behandlung entscheidend beigetragen hat. Weiters können eine Dilatation des linken Ventrikels sowie – meist lokale –Verdickungen der linksventrikulären Wand typische Zeichen einer akuten Myokarditis sein. Außerdem wird im vorliegenden Fall die Wichtigkeit unterstrichen, bei Verdacht auf fulminante Myokarditis an eine Myokardbiopsie zu denken, insbesondere auch, um die Diagnose einer zwar seltenen, aber behandelbaren Riesenzellmyokarditis stellen zu können.