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Fallbeschreibung
Oswald E  
Echokardiographie aktuell: Seltene Ursache einer Dyspnoe

Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2006; 13 (9-10): 324-326

Volltext (PDF)    Fallbeschreibung    Abbildungen mit Filmsequenzen   

Abb. 1: Ergometrie Abb. 2: Myxom Abb. 3: Myxom Abb. 4: Echokardiographie Abb. 5: Tumor - Ventrikuläre Interaktion Abb. 6: Hochmobiler Tumor
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Keywords: DyspnoeEchokardiographieFallbericht

Fallbericht
Der Patient klagt seit 6–8 Wochen über Dyspnoe, verbunden mit retrosternalem Schmerz bzw. Beklemmungsgefühl. Bis vor kurzem sei er gut leistungsfähig gewesen, nur könne er die Stufen an seinem Arbeitsplatz nicht mehr in einem Zuge durchgehen. Die übrige Anamnese ist unauffällig. Zu diesem Zeitpunkt ist der Patient 51 Jahre alt und in gutem Allgemein- und Ernährungszustand. Aus organisatorischen Gründen (ambulante Abklärung) wird initial (untypischerweise) eine Ergometrie mit der Frage Koronare Herzkrankheit (KHK) durchgeführt (Abb. 1). Hier findet sich, für den normal sportlichen Patienten ungewöhnlich, eine Leistungsfähigkeit von nur 68 %. Der Abbruch erfolgte wegen deutlicher Dyspnoe und retrosternalem bzw. rechts-thorakalem Brennen. In der Erholungsphase sistieren die Beschwerden. Im EKG finden sich leichte Zeichen für eine Koronarinsuffizienz mit ST-Senkungen in II, III, aVF und V4–V6. Zur weiteren Abklärung wird kurz darauf die Echokardiographie durchgeführt. Überraschenderweise fand sich folgendes Bild:
Film 1: Im rechten Vorhof findet sich ein 6 × 4 cm großer Tumor, deutlich mobil, in die Trikuspidalebene hineinprolabierend, es fanden sich auch geringe Zeichen einer ventrikulären Interaktion, das restliche Echo ist unauffällig. Am Farbdoppler sichtbar ist der deutlich eingeschränkte Blutfluß (Film 2).
Film 3: Hochmobiler Tumor, es ist ein angedeuteter Stiel erkennbar.
Weitere Befunde: Koronarangiographie unauffällig. Im Labor fanden sich mäßige Cholestaseparameter, bedingt durch die Einflußstauung. Im weiteren stationären Verlauf kam es zu einer akuten Attakke von Dyspnoe, es entwickelte sich sogar ein inzipienter Kreislaufschock. In der Kontroll-Echokardiographie fand sich der Tumor deutlich mobiler und größer (7 × 6 cm), sodaß wir den Patienten akut in das Landeskrankenhaus St. Pölten zur Akutoperation transferiert haben. Die Operation wurde sofort durchgeführt und verlief gut, histologisch fand sich ein Myxom. Postoperativ kam es noch zu kleinen Komplikationen, die aber keinen prolongierten Aufenthalt verursachten. Der Patient steht laufend in unserer Ambulanz in Kontrolle und es findet sich kein Hinweis für ein Rezidiv.
Diskussion und Theorie
Myxom (Abb. 2, 3)
Das Myxom, ein gutartiger Herztumor, macht ca. 40 % aller primären Herztumoren aus. Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer (1:1 bis 1:3). Das Auftreten ist im mittleren Alter, Kinder sind selten betroffen. Die Symptome variieren je nach Lokalisation und Größe: Dyspnoe, Thoraxschmerzen, aber auch allgemeine Symptome wie Gewichtsverlust, Fieber, Anämie, Leukozytose, erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit oder Insult. Positive Entzündungsparameter können auch beim Myxom auftreten. Die häufigste Lokalisation ist im linken Vorhof (75 %), seltener im rechten Vorhof oder in den Ventrikeln. Es findet sich oft ein Stiel mit hoher Mobilität. Die Echogenität ist heterogen, weiche, zystische, aber auch verkalkte Areale können vorkommen. Die Klappen selbst sind meist unauffällig und extrem selten selbst betroffen. Myxome wachsen häufig und sind wegen der hohen Komplikationsrate, bedingt durch Embolien, eine absolute Operationsindikation (operative Mortalität 0–3 %). Die wichtigste Differentialdiagnose im linken Vorhof ist der Thrombus, welcher gewöhnlich nicht septal lokalisiert ist, sondern an der freien Wand, lateral oder im Herzohr. Im rechten Vorhof ist differentialdiagnostisch an ein Sarkom zu denken, welches 50 % der Vorhofraumforderungen rechts ausmacht.
Komplikationen
Obstruktion (v. a. von gestielten oder beweglichen Tumoren) einer Herzklappe und Sekundenherztod, multiple Embolien, wobei peripher der Myxombolus auch weiter wachsen kann. Häufig sind embolische Ereignisse – einerseits in die Pulmonalisstrombahn, andererseits kommen bei rechtsseitigen Myxomen paradoxe Embolien durch den erhöhten rechtsatrialen Druck häufig vor. Nach operativer Entfernung kommt es in ca. 2 % der Fälle zu einem Rezidiv:
• an der Resektionsstelle durch unvollständige Resektion
• an anderer Stelle durch Zellverschleppung perioperativ
• hereditär (Carney-Komplex)
Zur Diagnostik eignen sich die 2D-Echokardiographie und die transösophageale Echokardiographie (speziell zur Lokalisation der Anhaftungsstelle).
 
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