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Fallbeschreibung
Glaser F  
Echokardiographie aktuell: Medikamentenumstellung und Echokardiographie

Journal f黵 Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2006; 13 (11-12): 387-389

Volltext (PDF)    Fallbeschreibung    Abbildungen mit Filmsequenzen   

Abb. 1: Vierkammerblick Abb. 2: Zweikammerblick Abb. 3: Parasternale Lange Achse Abb. 4: Mitralsegelspitzen Abb. 5: Flu遙eschleunigung Abb. 6: Mitralisdoppler Abb. 7: Gewebedoppler Zum letzten Bild
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Keywords: EchokardiographieFallberichtmedikament鰏e Therapie

Vorgeschichte
Die 75j鋒rige Patientin wird wegen abdomineller Schmerzen und septischen Fiebersch黚en prim鋜 an der chirurgischen Abteilung aufgenommen. Als Ursache der Symptomatik findet sich eine Pyelonephritis bei Hydronephrose aufgrund von Nierensteinen im Kelchsystem der linken Niere und Ureterstein links. Urologischerseits erfolgte entsprechende antibiotische Therapie, das Einlegen eines Uretersplints zur Sicherung des Harnabflusses und reichlich Fl黶sigkeitszufuhr sowohl parenteral als auch oral. Der internistische Status war altersentsprechend, das EKG zeigte Sinusrhythmus, Rechtsschenkelblock. Die Dauermedikation bestand aus Tenoretic 1𢠢 und Urosin 300 1𢠢.
Das aktuelle kardiale Problem
Am 6. Tag nach der Aufnahme kam es nachts zu zunehmender Luftnot, weswegen eine akute internistische Begutachtung erfolgte. Klinisch litt die Patientin im Liegen an m溥iger Orthopnoe, 黚er den Lungen waren feinblasige Rasselger鋟sche zu h鰎en. Bein鰀eme waren nur gering vorhanden. Echokardiographisch fanden sich morphologisch ein sehr gut kontraktiler, gering hypertropher linker Ventrikel ohne regionale Wandbewegungsst鰎ung, ein m溥ig vergr鲞erter linker Vorhof und ein unauff鋖liges Rechtsherz (Abb. 13). Die Aortenklappe war gering sklerosiert, die Mitralklappe zeigte deutliche Ringverkalkung, die Klappenfunktion jedoch war regelrecht. Es lag eine geringe Trikuspidalinsuffizienz vor, mit einer Jetgeschwindigkeit von 3,1 m/s, entsprechend einer leichten bis m溥igen pulmonalen Hypertonie. Nur bei genauer Beobachtung fielen eine endsystolische Vorw鋜tsbewegung der Mitralsegelspitzen sowie ein verz鰃erter Abfall der Geschwindigkeit des Flu遬rofils des CW-Dopplers des linksventrikul鋜en Ausflu遲raktes durch eine angedeutete endsystolische Flu遙eschleunigung auf (Abb. 4, 5). Von seiten der diastolischen Parameter auff鋖lig war eine mit 1,2 m/s sehr hohe E-Welle im Mitralisdoppler, das Verh鋖tnis E-Welle und A-Welle (0,5 m/s) entsprach einem restriktiven Muster wie bei erh鰄tem linksventrikul鋜em F黮lungsdruck. Die fr黨diastolische Myokardgeschwindigkeit (E-Welle), gemessen am septalen Mitralring, lag mit 0,075 m/s knapp unterhalb des Normbereichs, im Sinne einer nur gering eingeschr鋘kten Relaxationsgeschwindigkeit. Das E/E-Verh鋖tnis lag bei 16, was ebenfalls f黵 einen erh鰄ten linksventrikul鋜en F黮lungsdruck spricht (Abb. 6, 7). Ein hohes E/E-Verh鋖tnis trotz relativ guter diastolischer Myokardgeschwindigkeit ist typisch f黵 躡erw鋝serung bei funktionell gutem Herzen. Dazu pa遲e die im nachhinein anhand der Infusions- und Ausscheidungsmenge abgesch鋞zte Plusbilanz von t鋑lich 2 Litern 黚er 5 Tage, bei anfangs eingeschr鋘kten Harnmengen sowie deutliche Stauungszeichen im Cor-Pulmo-R鰊tgen. Eine sofort eingeleitete diuretische Therapie f黨rte rasch zu Beschwerdefreiheit. Eine einige Tage sp鋞er durchgef黨rte Lungenfunktionsprobe ergab eine leichte obstruktive Komponente, weswegen vom Lungenfacharzt der Betablocker abgesetzt wurde. In der ersten Nacht nach Absetzen des Betablockers klagte die Patientin 黚er Herzrasen, Beklemmungsgef黨l und Luftnot. Klinisch auff鋖lig war nun ein neues Systolikum 黚er der Herzbasis, das EKG zeigte eine Sinustachykardie von 130/min bei sonst unver鋘dertem Befund. Echokardiographisch fand sich nun als wesentliche 膎derung ein hyperkinetischer linker Ventrikel mit 刏usammenschlagen von Septum und Lateralwand (Abb. 8). Dopplerechokardiographisch ergab sich dazu passend eine endsystolische Flu遙eschleunigung bis knapp 4 m/s mit maximaler Geschwindigkeit mittventrikul鋜 (Abb. 9). In Summe handelte es sich um eine dynamische mittventrikul鋜e Obstruktion, die 黚licherweise nur bei hypertroph-obstruktiver Kardiomyopathie oder bei ausgepr鋑ter Linkshypertrophie auftritt. Die Akuttherapie bestand in i.v.-Gabe von 5 mg Isoptin, gefolgt von peroraler Gabe von 240 mg t鋑lich. Es kam innerhalb von 10 Minuten zur Beschwerdefreiheit, das am n鋍hsten Tag durchgef黨rte Echokardiogramm zeigte eine v鰈lige R點kbildung der dynamischen Obstruktion.
Kommentar
1. Die echokardiographische Evaluierung der diastolischen Parameter gibt Aufschlu 黚er den F黮lungszustand des linken Ventrikels und war in diesem Fall sehr hilfreich in der Diagnose der iatrogenen 躡erw鋝serung.
2. Pl鰐zliches Absetzen einer chronischen Betablockertherapie kann eine dynamische systolische Obstruktion linksventrikul鋜 auch ohne Vorliegen einer ausgepr鋑ten Hypertrophie oder einer hypertrophen Kardiomyopathie hervorrufen. Die Echokardiographie erlaubt die umgehende Diagnose, Quantifizierung und Behandlung dieser Komplikation.
 
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