Echokardiographie aktuell: Die fulminante Doppelklappenendokarditis

Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2008; 15 (5-6): 193-195

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Keywords: Doppelklappenendokarditis,  Echokardiographie

Vorgeschichte
Der 75-jährige männliche Patient war im Oktober 2007 wegen einer unklaren bakteriellen Infektion im KH Krems stationär. Es konnte trotz breiter Abklärung damals keine Infektquelle identifiziert werden. Bei bekannter hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie klagte er damals auch über Belastungsdyspnoe und thorakales Stechen. Echokardiographisch fand sich damals gegenüber früher eine Verminderung des Gradienten unter der etablierten Therapie mit Verapamil. Für eine Endokarditis war damals im transthorakalen Echo kein Anhaltspunkt. Unter empirisch antibiotischer Therapie konnten bald Fieberfreiheit und eine Normalisierung der Entzündungsparameter erreicht werden.
Verlauf
Der Patient wurde am 12.01.2008 wegen neuerlich erhöhter Entzündungsparameter, einem geschwollenen rechten Handgelenk und Knieschmerzen aufgenommen. Unter initial eingeleiteter Therapie mit Cetriaxon kam es zwar zum Abfiebern, aber zu einem weiteren Anstieg der Entzündungsparameter. Am 17.01.2008 kam es plötzlich zu einer akuten klinischen Verschlechterung mit massiver Dyspnoe und letztlich beatmungspflichtiger respiratorischer Insuffizienz im Rahmen eines akuten Lungenödems. Weiters waren Katecholamine zur Kreislauferhaltung notwendig. Es etablierte sich neben der Dekompensation rasch das volle klinische Bild einer Sepsis. In unserem transthorakalen Echo zeigte sich unverändert ein deutlich hypertrophes Cor mit normaler Pumpfunktion, nun aber eine völlig destruierte Mitralklappe mit schwerer Mitralklappeninsuffizienz (Abb. und Filme 1–4). Angesichts dieses Befundes haben wir in intubiertem Zustand eine transösophageale Untersuchung angeschlossen. An der Aortenklappe konnte mit einer diskreten Auflockerung der dorsalen Wand und ebenso diskreten Auflagerung an den Segeln ein Mitbefall der AK nachgewiesen werden. Der Befund der MK war ident zum TTE (Abb. und Filme 5, 6). Angesichts dieser Befunde wurde noch eine Herzkatheteruntersuchung mit Ausschluss einer KHK durchgeführt und mit dem Herzchirurgischen Zentrum im AKH Linz hinsichtlich Akutoperation Kontakt aufgenommen. Erfreulicherweise konnte der Patient noch am selben Tag vom AKH Linz übernommen und operiert werden. Der Patient wurde erfolgreich an beiden Herzklappen operiert, es wurden sowohl an der MK als auch an der AK eine Bioprothese implantiert. Perioperativ kam es zu einer septischen Embolie in das rechte Bein und es wurde eine Embolektomie erfolgreich durchgeführt. Nach überstandener Akutphase im AKH Linz wurde uns der Patient am 29.01.2008 wieder zur weiteren internistischen Nachbetreuung rücktransferiert, welche anfänglich auch problemlos vonstatten ging. Am 05.02.2008 entwickelte sich am linken Unterarm trotz fortgeführter Antibiose eine zunächst unklare Entzündung, welche auf die eingeleitete Therapie vorerst gut angesprochen hat. Am 09.02.2008 kam es zur Ausbildung eines Aneurysma spuriums an der A. brachialis, welches akut zu bluten begann, und der Patient musste am 10.02.2008 an die Gefäßchirurgie St. Pölten transferiert werden. Dort wurde das Aneurysma erfolgreich operiert und der Patient konnte am 15.02. wieder zu uns rücküberstellt werden. Hinweise auf eine frühe Prothesenendokardits fanden sich echokardiographisch nicht. Der Patient verließ am 17.02.2008 fieberfrei und mit blanden Wundverhältnissen unsere Klinik, um am nächsten Tag die postoperative Rehabilitation antreten zu können. Die orale Antikoagulation für 3 Monate wurde erst im Rehabilitationszentrum begonnen, um die Wundheilung – ev. Nachblutung – nicht zu beeinflussen. Die antibiotische Therapie mit Cetriaxon wurde bis 26.02.2008 weitergeführt und danach auf 3× täglich 1 g Keflex für 3 Monate umgestellt.
Kommentar
1.) Wie an diesem Beispiel schön dokumentiert, kann eine fulminant verlaufende Endokarditis mit Destruktion der MK zur akuten Kreislaufinstabilität führen und erfordert schnelles operatives Handeln.
2.) Trotz antibiotischer Abschirmung ist man besonders bei großen Vegetationen vor embolischen Komplikationen einer Endokarditis nicht gefeit. Nach einer septischen Embolie kann es nach einer Latenz von 1–3 Wochen zur Ausbildung eines Aneurysma spurium kommen.
3.) Bei Patienten mit hochfrequentem intrakardialem Jet (in diesem Fall eine hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie) oder Klappenvitien sollte bei unklarem bakteriellem Infekt und bezüglich Endokarditis negativer transthorakaler Echokardiographie eine transösophageale Studie angeschlossen werden. Es ist rückblickend anzunehmen, dass die Endokarditis schon beim Erstaufenthalt bestand und mittels TEE früher zu entdecken gewesen wäre.