Echokardiographie aktuell: Ursache der kardialen Dekompensation?

Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2008; 15 (7-8): 258-260

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Keywords: Echokardiographie

Vorgeschichte
Zur Aufnahme kommt eine 46-jährige Patientin mit vorbekannter behandelter Hypertonie und Nikotinabusus. Zehn Tage vor der stationären Aufnahme sei eine Synkope verbunden mit einem heftigen Thoraxschmerz aufgetreten, in der Folge waren dann zunehmende Zeichen einer kardialen Dekompensation mit progredienter Dyspnoe – zum Aufnahmezeitpunkt NYHA III – und minimalen Knöchelödemen aufgetreten. Im Aufnahmestatus zeigen sich über beiden Lungen basal feuchte Rasselgeräusche, über der Aortenklappe ist ein lautes systolisch-diastolisches Herzgeräusch auskultierbar. Radiologisch zeigen sich erwartungsgemäß mäßige pulmonale Stauungszeichen sowie auch kleine Winkelergüsse. Laborchemisch ist bei ansonsten im Wesentlichen unauffälligem Befund das BNP mit 4970 erhöht. Im EKG zeigen sich bei normofrequentem Sinusrhythmus nur geringe unspezifische Erregungsrückbildungsstörungen. Der Blutdruck ist bei Aufnahme mit 150/90 mmHg unter laufender antihypertensiver Kombinationstherapie erhöht.
Echokardiographie
In der akut durchgeführten transthorakalen Echokardiographie zeigt sich neben einem leicht vergrößerten linken Vorhof ein grenzwertig großer, etwas dickwandiger linker Ventrikel mit guter systolischer Linksventrikelfunktion ohne regionale Wandbewegungsstörungen und einer leichten zentralen Mitralinsuffizienz. Als auffallendster Befund zeigt sich eine schwere Aortenklappeninsuffizienz mit sehr breitem großen zentralem Jet (Abb. 1; Film 1) mit einer „pressure half time“ von 214 msec (Abb. 2) und einem signifikanten holodiastolischen Reflux in der Aorta descendens mit einer enddiastolischen Vmax von mehr als 0,2 m/s (Abb. 3). Weiters finden sich erhöhte linkskardiale Füllungsdrücke, außerdem eine ausgeprägte pulmonale Hypertonie (VTI 4,1 m/s) und gestaute Lebervenen und Vena cava inferior. Rechtskardial und posterior zeigt sich ein schmaler lokalisierter Perikarderguss. Es stellt sich nun die Diagnose einer kardialen Dekompensation im Rahmen einer akuten schweren Aortenklappeninsuffizienz, deren Genese im Anschluss abgeklärt wird. Bereits in der transthorakalen Echokardiographie bestand der Eindruck einer Dissekatmembran in der Aorta ascendens knapp oberhalb der Aortenklappe (Abb. 4, 5). Es wird daraufhin eine transösophageale Echokardiographie durchgeführt. Die Aorta ascendens ist grenzwertig weitlumig, der Aortenbogen und die Aorta ascendens erweisen sich als unauffällig. Es zeigt sich neben einer Aortenklappe mit leicht durchhängendem linkskoronarem Segel wenige Millimeter oberhalb der Aortenklappenebene aortenseitig ein stark bewegliches, diastolisch durch die Aortenklappe prolabierendes Intimasegel (Abb. 6, 7; Film 2), das offensichtlich die schwere Aortenklappeninsuffizienz mitbedingt. Bei nun verifizierter Stanford-Typ-A-Aortendissektion wird die Patientin in der Folge akut an eine Herzchirurgie transferiert und dort noch am selben Tag operiert (Raffung des linkskoronaren Aorenklappensegels sowie Ersatz der Aorta ascendens mittels einer Kunststoffprothese). Nach komplikationslosem Verlauf kann die Patientin bereits eine Woche postoperativ in gutem Allgemeinzustand an unsere Abteilung rücktransferiert werden, der weitere Verlauf gestaltet sich problemlos.
Diskussion
Erwähnenswert an diesem Fall ist das für eine Aortendissektion relativ junge Patientenalter, an Risikofaktoren hat eine Hypertonie bestanden, die bei auch etwas dickwandigem linkem Ventrikel auch nicht immer gut eingestellt gewesen sein dürfte sowie an weiteren atherosklerotischen Risikofaktoren ein Nikotinabusus. Die Aortenklappe selber wurde perioperativ als eindeutig trikuspid verifiziert.Noch bemerkenswerter ist aber auch in diesem Fall die Rolle der Echokardiographie im Rahmen der Diagnosestellung bei Aortendissektion. Es wurde nämlich im weiterbetreuenden Krankenhaus präoperativ an unsere Diagnostik auch noch eine Computertomographie der Aorta angeschlossen, welche vom Radiologen hinsichtlich Aortendissektion als negativ befundet wurde, offenbar gestaltete sich die Abgrenzung der Dissekatmembran gegen ein Artefakt sehr schwierig (Abb. 8; Film 3). Die Operationsindikation wurde daher ausschließlich aufgrund des eindeutigen echokardiographischen Befundes der Aortendissektion mit schwerer Aorteninsuffizienz gestellt. Perioperativ wurde dann der Befund einer von der Aortenwurzel bis 2 cm supraannulär reichenden, die Aortenklappe teilweise mitbetreffenden, Dissektion der gesamten Aorta ascendens-Zirkumferenz mit blutigem Perikarderguss bestätigt. Allgemein gelten Computertomographie und transösophageale Echokardiographie in der Diagnostik der Aortendissektion jeweils als Methoden mit einer Sensitivität und Spezifität um 90 %, 100 % können aber von keiner Methode erreicht werden.