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Schienle S et al.  
Parodontitis und ihre Bedeutung für Fertilität und Frühgeburten // Infectious Periodontitis and its Importance for Fertility, Miscarriages and Premature Births

Journal für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie - Journal of Reproductive Medicine and Endocrinology 2017; 14 (1): 14-18

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Abb. 1: Schwangerschaftsgingivitis



Keywords: Aborterektile DysfunktionFrühgeburtInfertilitätMundhygieneParodontitisPräventionReproduktionsmedizinerectile dysfunctioninfertilitymiscarriageoral hygieneperiodontitisprematuritypreventionreproductive medicine

Einleitung

Die Parodontitis ist definiert als eine durch Plaque bedingte Entzündung des Zahnhalteapparats, die zu einem irreversiblen Abbau des Knochens führt, sodass es letztlich zu einem Verlust von Zähnen kommen kann [1]. Voraussetzung für die Entstehung einer Parodontitis ist die Präsenz parodontalpathogener Mikroorganismen, jedoch sind diese nicht die alleinigen Mediatoren, die eine Entzündung des Parodonts hervorrufen. Zusätzlich sind systemische oder genetische Faktoren für die Entstehung bzw. Progredienz einer parodontalen Entzündung verantwortlich [2]. Durch Ausschaltung eventueller Risikofaktoren, die das Immunsystem beeinflussen, wie beispielsweise Nikotinkonsum, ungesunder Lebensstil oder auch Stress, kann es zu einer deutlichen Verbesserung des Krankheitsbilds kommen. Auch eine Vitamin-D- und Omega-3-Fettsäuren-reiche sowie eine kohlenhydratarme Ernährung können eine parodontale Entzündung positiv beeinflussen [3–6].

Varietäten hinsichtlich der Lokalisation, der Schwere des klinischen Attachmentverlusts, der Progression des Krankheitsverlaufs und der Familienanamnese lassen eine chronische von einer aggressiven Form sowie eine lokalisierte von einer generalisierten Form der Parodontitis unterscheiden [7]. Die Parodontitis ist als Volkskrankheit zu bezeichnen, wenn man sich die Zahlen der im Jahr 2016 veröffentlichten V. Deutschen Mundgesundheitsstudie vor Augen führt: Mit einer Prävalenz von > 44,8 % der Senioren (65–74-Jährige) und 43,4 % der Erwachsenen ist nahezu jeder Zweite von einer moderaten Form der Parodontitis betroffen [8].

In einer Studie aus dem Jahr 2012 konnte gezeigt werden, dass die durchschnittliche entzündliche Wundfläche einer Parodontitis etwa 9 cm² beträgt und es dadurch zu einer Erhöhung des systemischen Biomarkers für Entzündungen, dem C-reaktiven Protein (CRP), im Blutserum kommt [9]. Durch diese Werte wird ersichtlich, dass Mundgesundheit und Allgemeingesundheit eng miteinander korrelieren und sich gegenseitig beeinflussen können. In zahlreichen verschiedenen Studien konnte dieser Zusammenhang zwischen parodontaler Entzündung der Mundhöhle und seine Auswirkungen auf die systemische Gesundheit eines Patienten in verschiedenen Bereichen nachgewiesen werden [10]. So werden Erkrankungen wie Dia­betes mellitus, rheumatoide Arthritis und atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkran­kungen mit der Parodontitis in Zusammenhang gebracht [11–15].

Veränderungen des ­Parodonts während der Schwangerschaft

Im Laufe einer Schwangerschaft kommt es zu erheblichen hormonellen sowie auch immunologischen Veränderungen bei der werdenden Mutter, die physiologisch essentiell sind, da sie sich auf das fetale Wachstum des ungeborenen Kindes förderlich auswirken und vor einer möglichen Abstoßungsreaktion durch das mütterliche Immunsystem schützen [16]. Eine adäquate Mundhygiene ist in diesem Zusammenhang besonders ­wichtig.

In dem Übersichtsartikel von Armitage et al. (2013) wird bei Schwangeren von einer Verschiebung des oralen Mi­krobioms in Richtung der parodontalpathogenen Mikroorganismen gesprochen [17]. Erhöhte Zahlen von Aggregatibacter actinomycetemcomitans und Porphyromonas gingivalis konnten vor allem in der frühen bis mittleren Phase der Schwangerschaft im gingivalen Sulkus nachgewiesen werden [18]. Des Weiteren zeigte sich ein Anstieg der Anzahl von Prevotella intermedia [19], Campylobacter rectus [20, 21], Tanerella forsythia [22] und der Bacteroides-Spezies [23] bei Schwangeren.

Darüber hinaus sind Schwellungen des Zahnfleisches aufgrund einer erhöhten hormoninduzierten Permeabilität und ­Proliferation der Gefäße zu beobachten [24]. Diese Ausbildung von Pseudotaschen des Zahnfleischs wird zusätzlich durch eine verstärkte Fibroblastenproliferation gefördert und ist ein weiteres hormoninduziertes Merkmal einer Schwangerschaft [25, 26]. Diese stellen Plaqueretentionsstellen dar und machen eine besonders intensive Mundhygiene nötig.

Ein weiterer Befund, der mit einem Prozentsatz von ca. 5 % unter den schwangeren Frauen zu verzeichnen ist, ist das sogenannte pyogene Granulom, auch „Schwangerschaftstumor“ des Zahnfleisches genannt [27]. Dieses tritt vor allem im Laufe des 2. und 3. Schwangerschaftsmonats auf und kann mit starken Blutungen des Zahnfleisches verbunden sein [28, 29]. Die Ätiologie dieser Gewebeproliferation ist allerdings noch nicht vollständig verstanden, wobei vermutet wird, dass sowohl genetische, lokale als auch immunologische Faktoren in diesem Zusammenhang eine Rolle spielen [30]. Auch mangelnde Mundhygiene ist ein Faktor, welcher die Entstehung eines solchen Granuloms begünstigen kann [31]. In den meisten Fällen bilden sich die Granulome nach der Geburt vollständig zurück [32], sodass eine chirurgische Entfernung lediglich bei größerer Ausdehnung oder einer ungünstigen Lage in Erwägung zu ziehen ist.

In der Literatur ist von einem Prozentsatz von nahezu 100 % der schwangeren Frauen die Rede, die eine gingivale Entzündung aufweisen [33], wobei eine bereits bestehende parodontale Entzündung durch die Veränderungen des Hormonhaushalts und des Immunsystems lediglich verstärkt, jedoch nicht ausgelöst wird [34]. Die Umsetzung eines zahnmedizinischen Frühpräventionsprogramms vor und während der Schwangerschaft ist angesichts dieser Zahl erstrebenswert. Hebammen, die oft Ansprechpartner einer Schwangeren sind, nehmen in diesem Zusammenhang eine zentrale Rolle ein, wobei hier der Wissensstand und die Vermittlung des Wissens an die Schwangere noch verbesserungswürdig ist [35].

Frauen sollten während der Schwanger­schaft besonders auf ihre Mundhygiene achten, um so einer Entzündung des Zahnfleisches vorzubeugen und die Anzahl parodontalpathogener Mikroorga­nismen zu minimieren. So sollte bei bestehendem Kinderwunsch vor der Schwangerschaft eine zahnärztliche Untersuchung durchgeführt werden, um alle potenziellen Entzündungsherde zu behandeln. Die werdende Mutter sollte darüber hinaus in Bezug auf die Mundhygiene wiederholt motiviert und instruiert sowie über geeignete Hilfsmittel aufgeklärt werden. Auch eine regelmäßige professionelle Zahnreinigung sollte durchgeführt werden, um so die in der häuslichen Mundhygiene schwer erreichbaren Stellen zu reinigen [36].

Als weiteres diagnostisches Hilfsmittel wird die Messung der MMP-8-Konzentration im Sulkusfluid in vielen Studien untersucht. Die sog. Matrix-Metalloproteasen sind bei Ab- und Umbauprozessen von kollagenen Fasern involviert. Im Zusammenspiel mit den sogenannten Tissue-Inhibitors of Metallo-­Proteinases (TIMPs) entsteht ein empfindliches Gleichgewicht zwischen Auf- und Abbau von kollagenem Gewebe, welches sich im Zuge einer Entzündungsreaktion zu einem Ungleichgewicht entwickeln kann und in einem Abbau der extrazellulären Matrix, der Basalmembran und des Alveolarknochens des Zahnhalteapparats resultiert [37]. Aus diesem Grund scheint die Messung der MMP-8-Konzentration im Sulkusfluid ein vielversprechendes Mittel der frühzeitigen Dia­gnostik einer parodontalen Destruktion zu sein [38–40]. Allerdings zeigten Lapp et al. in einer Studie, dass die Produktion von aMMP hormonell modifiziert wird. So kommt es durch einen erhöhten Spiegel von Progesteron in der Schwangerschaft zu einer Reduktion der aMMP-Werte [41]. Daher ist die Messung der aMMP-Konzentration im Sulkusfluid sicherlich eine weitere ergänzende Maßnahme der frühzeitigen Parodontitisdia­gnostik, jedoch steht die klinische Befunderhebung stets im Vordergrund und ist ausschlaggebend für die Therapie­entscheidung [42] (Abb. 1).

Fertilität im Zusammenhang mit Parodontitis

Der Begriff der Infertilität oder Unfruchtbarkeit wird von der World Health Organisation (WHO) so definiert, dass bei einem bestehenden Kinderwunsch nach einer Zeitspanne von mindestens einem Jahr, in welchem das sexuell aktive Paar auf jegliche Empfängnis verhütende Maßnahmen verzichtet, keine Schwangerschaft eintritt [43]. Bei vielen Paaren tritt im Laufe des Folgejahres eine Schwangerschaft ein, sodass lediglich 5 % aller Paare ungewollt kinderlos bleiben [44].

Gründe hierfür liegen sowohl auf psychischer als auch auf physischer Ebene, sodass auch Verknüpfungen zwischen entzündlichen Parodontalerkrankungen und eingeschränkter Fertilität in den Fokus wissenschaftlicher Untersuchungen gerückt sind.

Eine parodontale Tasche stellt eine Eintrittspforte für Krankheitserreger und Entzündungsmediatoren in das umliegende Gewebe und somit in den Gesamtkreislauf dar, wodurch systemische Folgeerscheinungen verursacht werden können. Zahlreiche Studien berichteten bereits über eine erfolgreiche Behandlung einer Parodontitis und einer damit einhergehenden Modifikation der Entzündungsmarker. So kam es im Zuge der Behandlung zu einer Abnahme der Konzentration des C-reaktiven Proteins sowie von Interleukinen [45]. Folglich ist die Parodontitis eine beeinflussbare bzw. veränderbare Variable, die letztlich zu einer Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustands führen kann.

Auch ein möglicher Zusammenhang von Parodontitis und deren Einfluss auf die Fertilität sowohl bei Frauen als auch bei Männern wurde bereits untersucht. In einer kontrollierten randomisierten Multicenter-Studie aus dem Jahr 2012 wurde festgestellt, dass eine Parodontitis die Empfängnis von Frauen beeinflusst. Bei Probandinnen, welche parodontale Läsio­nen aufwiesen, wurde im Rahmen der Untersuchungen eine vergleichsweise längere Zeitspanne bis zum Eintreten der gewünschten Schwangerschaft festgestellt als bei Frauen ohne parodontale Beschwerden [46]. Eine weitere Studie aus dem Jahr 2014 untermauerte diesen Zusammenhang nochmals [47]. Allerdings ist die Datenlage noch nicht ausreichend und weitere Studien, welche den genauen Mechanismus des Einflusses von parodontalen Entzündungen auf die Empfängnisbereitschaft von Frauen erforschen, wären nötig. Jedoch lässt sich bereits eine Assoziation der beiden Gebiete herstellen und betont nochmals die Wichtigkeit von Mundgesundheit und ihren Einfluss auf den gesamten Organismus.

Bei Männern wurde eine positive Korrelation zwischen Parodontalerkrankungen und einer herabgesetzten Spermienqualität festgestellt [48]. Aufgrund von dentalen Foci und einer dadurch bedingten erhöhten Bakterienkonzentration im Ejakulat kann es so zu einer eingeschränkten Fertilität des Mannes kommen [49]. Allerdings spielen auch ähnliche ätiologische Risikofaktoren wie Stress, Rauchen, ungesunde Ernährung und genetische Ursachen in diesem Zusammenhang wahrscheinlich eine wichtige Rolle. Des Weiteren zeigten Studien eine signifikant hohe Assoziation zwischen dem Schweregrad einer bestehenden Parodontitis und einer erektilen Dysfunktion bei jungen Erwachsenen [50]. Drei mögliche Mechanismen der Entstehung werden in diesem Zusammenhang diskutiert. Zum einen kommt es durch die parodontale Entzündung zu einem Anstieg der reaktiven Sauerstoff-Spezies (ROS) im Gewebe, welche wiederum zu einer Abnahme der Bioverfügbarkeit von Stickstoffmonoxid (NO) führt und somit letztlich durch ein Ungleichgewicht des antioxidativen Systems zu einer endothelialen Dysfunktion führt [51]. Ein weiterer Grund könnten die parodontalpathogenen Mikroorganismen bzw. deren Produkte sein, welche direkt eine endotheliale Dysfunktion provozieren können [52]. Und letztlich kann eine endotheliale Dysfunktion durch die hohe Konzentration von Entzündungsmediatoren, die durch das Vorhandensein einer chronischen Entzündung ausgeschüttet werden, bedingt sein [53, 54]. Der genaue Mechanismus ist jedoch noch nicht verstanden, sodass weitere Studien in diesem Bereich essentiell sind.

Fest steht, dass ein Zusammenhang dieser Gebiete besteht und die Parodontitis und ihre Behandlung zu einer Verbesserung von Erektionsstörungen führen kann. Tonetti et al. zeigten in einer Studie aus dem Jahr 2007, dass durch die systematische Behandlung einer parodontalen Entzündung die Funktion des Endothels signifikant verbessert werden kann [55]. In einer weiteren randomisierten kontrollierten Studie aus dem Jahr 2013 wurde darüber hinaus eine signifikante Verbesserung der Problematik bei Männern mit erektiler Dysfunktion nach systematischer Parodontitisbehandlung festgestellt [56].

Frühgeburten

In den heutigen Industrienationen liegt die Prävalenz von Frühgeburten zwischen ca. 5 % und 9 %, wobei diese Zahl in den Entwicklungsländern noch höher einzustufen ist [57]. Die Studienlage darüber, ob ein Zusammenhang zwischen einer Parodontitis und Frühgeburten besteht, ist sehr inhomogen. In einigen Studien wird eine schwere Form der Parodontitis mit einem 7-fach höheren Risiko, eine Frühgeburt (< 37. SSW) zu erleiden, in Verbindung gebracht [58–60]. In einer weiteren Studien wurde jedoch kein Zusammenhang festgestellt [61]. Allgemein werden entzündliche Vorgänge jedoch als begünstigend für eine Frühgeburt eingestuft [16], weshalb es in Zukunft noch weiterer Untersuchungen mit einheitlichem Studiendesign sowie Definition von Parodontitis bedarf, um eine konkrete Aussage treffen zu können.

Des Weiteren wird ein niedrigeres Geburtsgewicht als Folge einer parodontalen Entzündung diskutiert [62]. Madianos et al. stellten in ihrem Übersichtsartikel unter anderem durch Einbezug tierexperimenteller Versuche dar, dass Lipopolysaccharide (LPS) von gram-negativen Bakterien, wie Escherichia coli und der für eine Parodontitis bekannte Markerkeim Porphyromonas ­gingivalis je nach Dosis einen negativen Einfluss auf das Gewicht des Fetus im Laufe der Schwangerschaft haben [63]. Auch eine erhöhte Bakterienanzahl und deren Stoffwechselprodukte, die mitunter durch eine entzündliche Parodontal­erkrankung bedingt sein können, wurden in der Fruchtblase nachgewiesen und können zu einer Präeklampsie oder zu einer verfrühten Kontraktion der Gebärmutter führen [64, 65]. Campylobacter rectus wurde im Rahmen von Tierversuchen mit einer abnormen Lage und Architektur der Plazenta sowie aufgrund der erhöhten Exposition des fetalen Gehirns mit Interferon-? mit strukturellen Veränderungen des Hippocampus des neonatalen Gehirns sowie einer erhöhten Morbidität in Zusammenhang gebracht [66]. Auch der Brückenkeim Fusobacterium nucleatum (F. nucleatum) zeigte bei Mäusen eine Assoziation zu Früh- und Totgeburten [67]. In einer klinischen Studie aus dem Jahr 2015 konnte allerdings gezeigt werden, dass parodontalpathogene Keime nicht allein dafür verantwortlich sind, eine Frühgeburt zu verursachen, sondern dass die Gründe hierfür multifaktoriell sind [68].

Vergleichbare klinische Studien liegen bislang jedoch noch nicht vor, um diesen Zusammenhang zwischen Pathogenen und ihren Auswirkungen auf die Schwangerschaft zu verifizieren.

Darüber hinaus ist noch nicht vollständig geklärt, welchen Ursprung die Mikroorganismen, die für eine Präeklampsie ursächlich sind, haben. Bislang galt die Theorie, dass intrauterine Infektionen vorwiegend der vaginalen Mikroflora entstammen, indem die Mikroorganismen von dort in den sonst sterilen Uterus aufsteigen. Allerdings wurden in aktuelleren Studien mikrobielle Spezies bei intrauterinen Infektionen identifiziert, die nicht der normalen Vaginalflora zuzuordnen sind und somit einen anderen Ursprung haben [69]. So wurde beispielsweise F. nucleatum, welcher vor allem in der Mundhöhle angesiedelt und mit parodontalen Erkrankungen assoziiert ist, in Studien bei intrauterinen Infektionen nachgewiesen [67].

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass orale Pathogene über eine lokale Gewebeentzündung und dessen Abbau zu Veränderungen im Gesamtkreislauf führen und, wie in Tiermodellen gezeigt wurde, auch Auswirkungen auf die Plazenta und darüber hinaus auf den Fetus selbst und dessen Entwicklung haben können.

Auf die Frage, ob eine Frühgeburt, eine Präeklampsie oder spezifische Entwicklungsstörungen des Fetus durch eine Parodontitisbehandlung vermieden werden können, gaben durchgeführte Interventionsstudien bislang keinen eindeutigen Beleg [70]. Allerdings konnte auch kein Nachteil für die Entwicklung des Fetus oder den Schwangerschaftsverlauf durch eine Parodontalbehandlung nachgewiesen werden [71]. Aus diesem Grund kann eine Parodontitisbehandlung auch während der Schwangerschaft im Sinne einer Entzündungsreduktion zur Förderung der Allgemeingesundheit der Mutter durchaus förderlich sein, auch wenn eine solche Therapie einen gewissen Zeitaufwand bedeutet [72]. Aus diesem Grund ist eine frühzeitige Aufklärung von Frauen mit Kinderwunsch bezüglich der Veränderungen des Hormonhaushalts und des Immunsystems während einer Schwangerschaft und deren Auswirkungen auf den Zahnhalteapparat von äußerster Wichtigkeit. Durch interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Gynäkologen, Hebammen, Hausarzt und Zahnarzt kann somit eine parodontale Behandlung während der Schwangerschaft durch umfassende Aufklärung der Patientinnen vermieden werden.

Interessenkonflikt
Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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