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Rabe T et al.  
Adenomyosis uteri // Adenomyosis

Journal für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie - Journal of Reproductive Medicine and Endocrinology 2017; 14 (5): 211-218

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Keywords: AdenomyoseDiagnostikHäufigkeitTherapieÄtiologie

Adenomyosis uteri

T. Rabe1, K.-W. Schweppe2, A. D. Ebert3, M.-L. Mlynek-Kersjes4, M. Elsässer5, E. Merkle6, C. Albring7, A. Bachmann8

Arbeitskreis „Uteruspathologie”: J. Bitzer9, R. Leon De Wilde10, C. Egarter11, T. Füger12, L. Kiesel13, K. König14,
S. Gattenlöhner15, G. Merki16, A. Nerlich17, N. Sänger18, P. Sinn19, T. Strowitzki20, H. Tinneberg21, M. Wallwiener20, M. Ziller22

Eingegangen: 28. Juli 2016; akzeptiert nach Revision: 13. Januar 2017 (verantwortlicher Rubrik-Herausgeber: G. Döhmen, Mönchengladbach

Aus: 1Heidelberg; 2Endometriosezentrum Ammerland; 3Klinik für Gynäkologie und Geburtsmedizin, Deutsches Endometriosezentrum Berlin; 4Institut für Pathologie, Moers;
5Uni­versitäts-Frauenklinik Heidelberg; 6Bad Reichenhall; 7Berufsverband der Frauenärzte e. V. Hannover; 8Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Frankfurt/M.; 9Basel, CH; 10Universitätskllinik für Gynäkologie, Pius-Hospital, Oldenburg; 11Abt. f. Gyn. Endokrinologie u. ­Reproduktionsmedizin, Medizinische Universität Wien, A; 12MIC-Zentrum, München; 13Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitätsklinikum Münster; 14Berufsverband der Frauenärzte e.V., Steinbach/Ts; 15Universitätsklinikum Gießen und Marburg; 16Klinik für Reproduktions-Endokrinologie, Universitätsspital Zürich, CH; 17Institut für ­Pathologie am Klinikum Bogenhausen; 18Klinikum für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Frankfurt/M; 19Pathologisches Institut, Heidelberg; 20Universitätsklinik Heidelberg; 21Universitätsklinik ­Gießen und Marburg, Campus Gießen; 22Ordination Medizin Marburg Mitte, Marburg

Korrespondenzadresse: Univ.-Prof. Dr. med. Dr. h.c. Thomas Rabe, Ludolf-Krehl-Straße 56, D-69120 Heidelberg; E-Mail: thomas_rabe@yahoo.de

Krankheitsbild: Nach heutigem Verständnis handelt es sich bei der Adenomyosis uteri (Endometriosis genitalis interna) um heterotrope Drüsen der Zona basalis des Endometriums mit einer fokalen oder homogenen Ausbreitung im Myometrium. Wie bei der Endometriosis genitalis externa wird derzeit ein lokaler Hyperöstrogenismus im Grenzgebiet zwischen Drüsen, Stroma und glatter Muskulatur bei dieser proliferativen, benignen Erkrankung diskutiert.

Häufigkeit: Die Angaben zur Häufigkeit in Hysterektomiepräparaten variieren in der Literatur zwischen 5 % und 70 %. MRT-gestützte Erhebungen zeigten eine Inzidenz der Adenomyose von 70 % bei Frauen mit Endometriose, eine Inzidenz von 27 % bei Frauen mit pelviner Endometriose und eine Inzidenz von 54 % bei Frauen mit Infertilität, Dysmenorrhö oder Menorrhagie.

Kokarzinogenese: Vieles spricht dafür, dass die Adenomyose kein erhöhtes Risiko für eine maligne Entartung darstellt. Allerdings können beide Erkrankungen zeitgleich auftreten. Außerdem kann sich aus dem eutopen Endometrium ein endometroides Adenokarzinom mit potenziell tiefer Myometriuminvasion entwickeln.

Klinik: Das klinische Erscheinungsbild ist geprägt von Menorrhagie (50 %), Dysmenorrhö (> 30 %), Metrorrhagie (20 %) und Dyspareunie. Etwa 35 % aller Adenomyosefälle sind asymptomatisch. Die Adenomyose ist mit 46 % die häufigste Ursache abnormer uteriner Blutungen (AUB) bei perimenopausalen Frauen.

Symptome: Bei einem Teil der Patientinnen treten keine Symptome auf, andere klagen über eine schwere Beeinträchtigung durch Schmerzen. Die endometrialen Herde im Myometrium bluten während der Menstruation, wobei das Blut nicht abfließen kann. Die durch die entstehende intramurale Druckerhöhung bedingten Schmerzen können ähnlich stark sein wie die Schmerzen sub partu.

Differentialdiagnostik: Als weitere Ursachen einer pathologischen Uterusblutung kommen in Betracht: Endometriumpolypen, submuköse Myome, Endometriumhyperplasie, Endometriumkarzinome, in seltenen Fällen auch Metastasen anderer Primärtumore.

Diagnostik: Der Verdacht auf eine Adenomyose ergibt sich aus der Anamnese, den Symptomen und dem Palpationsbefund, wobei eine Retroflexio uteri nicht selten ist. Die Verdachtsdiagnose wird durch den transvaginalen Ultraschall und/oder die Magnetresonanztomographie (MRT) erhärtet.

Behandlung: Medikamentöse Therapie: Schmerztherapie: Die konservative Behandlung besteht oft aus entzündungshemmenden Medikamenten wie Ibuprofen oder anderen NSAIDs.

Kinderwunschtherapie: Bei Frauen mit Kinderwunsch ist primär ein medizinischer Behandlungsversuch angezeigt. Gestagene und GnRH-Analoga sind die am häufigsten verwendeten langfristigen Behandlungsformen bei Adenomyose und Schmerzsymptomen. Eine Kinderwunschbehandlung (IUI, IVF/ICSI) kann frühzeitig indiziert sein.

Nicht-chirurgische Optionen: Die Mirena-Spirale ist die Therapie der Wahl. Gestagene, COC im Nonstop-Modus („off label use“) oder GnRHA können zu einer längerfristigen Symptomverbesserung führen. Durch die Embolisation der Arteriae uterinae wird auch die Blutversorgung des ektopischen Endome­triums unterbrochen. Die Auswirkungen (Ischämie) betreffen alle Gewebestrukturen, die von dieser Blutversorgung abhängen. Durch eine MRT gesteuerte Hochfrequenz-Ultraschall-Ablation können sowohl fokale als auch diffuse Formen der Adenomyose im gesamten Uterus behandelt werden.

Operative Therapie: Umschriebene Adenomyome können lokal exzidiert werden, was wegen der fehlenden Pseudokapsel deutlich schwieriger ist als eine Myomektomie. In Fällen schwerer Adenomyosis uteri kann versucht werden, eine Osada-Operation durchzuführen, d.h. operativ das erkrankte Gewebe zu entfernen und den Uterus dann plastisch zu rekonstruieren. Schwangerschaften wurden berichtet.

Schlüsselwörter: Adenomyose, Ätiologie, Häufigkeit, Diagnostik, Therapie

Adenomyosis. Disease: Adenomyosis uteri (endometriosis genitalis interna) is defined by the presence of heterotopic glands of the zona basalis of the endometrium in the myometrium with a focal or homogeneous spread in the myometrium. In this proliferative, benign disease, as with endometriosis genitalis externa, presence of a local hyperestrogenism in the areas between glands, stroma and smooth muscle is currently discussed.

Prevalence: In literature, the prevalence of the disease in hysterectomy specimen varies between 5% and 70%. MRI-assisted surveys showed an incidence of adenomyosis of 70% in women with endometriosis, an incidence of 27% in women with pelvic endometriosis and an incidence of 54% in women with infertility, dysmenorrhea or menorrhagia.

Cocarcinogenesis: There is sufficient evidence that adenomyosis does not increase the risk of malignant transformation. However, both diseases can occur simultaneously. In addition, an endometrial adenocarcinoma with potentially low myometrium invasion may develop from the eutopic endometrium.

Clinical features: Clinical symptoms include menorrhagia (50%), dysmenorrhea (> 30%), metrorrhagia (20%) and dyspareunia. In about 50% of perimenopausal women adenomyosis is the cause of abnormal uterine bleeding (AUB). Approximately 35% of all adenomyosis cases are asymptomatic. Pain: some patients suffer from severe pain. The endometrial foci in the myometrium bleed during menstruation. Since the blood is contained within the myometrium, intramural pressure rises. The pain caused can be as strong as the pain sub partu.

Differential diagnosis: Other causes of pathological uterine bleeding are: endometrial polyps, submucosal fibroids, endometrial hyperplasia, endometrial carcinomas, in rare cases also metastases of other primary tumors.

Diagnostics: The suspicion of an adenomyosis is derived from the history, the symptoms and the palpation findings, whereby a retroflexion is not uncommon. The suspected diagnosis is cured by transvaginal ultrasound and / or magnetic resonance tomography (MRI).

Treatment options: Medical therapy: Pain therapy: Conservative treatment often consists of anti-inflammatory medications such as ibuprofen or other NSAIDs.

Infertility: For women with infertility problems medical treatment is necessary. Progestins and GnRH analogs are the most frequently used long-term forms of therapy for adnomyosis related pain. Feritility treatment (IUI, IVF/ICSI) should be considered at an early stage.

Non-surgical options: The Mirena intrauterine system is the therapy of choice. Progestins, combined oral contraceptive used in long cycles (off-label use) or GnRHA can lead to a longer-term improvement. Embolization of uterine arteries also interrupts the blood supply of the ectopic endometrium. MRI-controlled high-frequency ultrasound ablation can treat both focal and diffuse forms of adenomyosis throughout the uterus.

Operative therapy: Circumscribed adenomyomas can be excised locally, which is more difficult than myomectomy because of the lack of pseudocapsules. In cases of severe adenomyosis uteri, attempts can be made to perform an Osada operation, i.e. surgically remove the diseased tissue and then reconstruct the uterus plastically. Pregnancies were reported. J Reproduktionsmed Endokrinol_Online 2017; 14 (5): 211–8.

Key words: adenomyosis, etiology, frequency, diagnosis, therapy

Begriffsbestimmung

Der österreichische Pathologe Carl von Rokitansky beschrieb im Jahr 1861 als erster die Adenomyose („Cystosarkoma adenoides uterinum“) [1]. Der Begriff „Adenomyosis uteri“ geht auf ­Oskar Frankl (1925) [2] zurück, 2 Jahre später definierte John A. Sampson die „Endometriose“ [3]. Hiervon ist ein atypisches polypoides Adenomyom zu unterscheiden [4].

Von C. C. Bird (1972) [5] stammt die Definition einer „gutartigen Invasion des Endometriums in das Myometrium, aus der ein diffus vergrößerter Uterus resultiert, der mikroskopisch ektopische, nicht neoplastische endometriale Drüsen und Stroma zeigt, umgeben von hypertrophem und hyperplastischem Myome­trium“. Nach heutigem Verständnis handelt es sich bei der Adenomyosis uteri jedoch nicht um ein invasives Geschehen, sondern um eine Invagination basalen Endometriums in das Myometrium mit einer Ausbreitung dieser Endometrium­drüsen im Myometrium.

Das Adenomyom ist eine tumorartige Läsion der Adenomyosis uteri mit strukturell komplexen Endometriumschleimhautdrüsen in einem hyperplastischen Stroma, bestehend aus glatter Muskulatur oder leiomyofibromatösem Gewebe. Bei einer Adenomyosis wächst teilweise auch nur die Zona basalis des Endometriums zwischen glatten Muskelfasern, was zu einer Myometriumhyperplasie führt. In diesem Zusammenhang spricht ­Meyer [6, 7] von einer „Adenofibromyohyperplasie“. In einem solchen Fall kommt es im Gegensatz zur Funktionsschicht nicht zu den typischen zyklischen Veränderungen während des Menstruationszy­klus [8] (Abb. 1–3)

Häufigkeit

In der Literatur variieren die Angaben zur Häufigkeit einer Adenomyose und den beobachtbaren morphologischen Befunden in Hysterektomiepräparaten erheblich. Die Häufigkeit der ­Adenomyose in Hysterektomiepräparaten schwankt in der Literatur zwischen 5 % und 70 %. Einfluss auf die Diagnosestellung haben das Vorliegen eines „symptomatischen Uterus“, die Anzahl der Routineschnitte (31 % bei 3 bzw. 61 % bei 6 Routineschnitten) [5] und die Stringenz der dia­gnostischen Kriterien (z. B. Eindringtiefe > 25 % der Myometriumdicke). Basierend auf MRT-gestützte Erhebungen fanden Kunz et al. [9] eine Inzidenz der Adenomyose von 70 % bei Frauen mit Endometriose, Bazot et al. [10] eine Inzidenz von 27 % bei Frauen mit pelviner Endometriose und de ­Souza et al. [11] eine Inzidenz von 54 % bei Frauen mit Infertilität, Dysmenorrhö oder Menorrhagie.

Füger u. Nerlich [12] untersuchten das Vorkommen einer Adenomyose in 480 Hysterektomiepräparaten. Das Untersuchungsgut stammte von Operationen, die von 2011 bis Juni 2013 (LASH, TLH) mit den Indikationen symptomatischer Uterus myomatosus, therapieresistente AUB oder V. a. Endometriose/Adenomyose durchgeführt worden waren. Das Material wurde im Institut für Pathologie am Klinikum Bogenhausen (Prof. A. Nerlich) retrospektiv gesichtet und nach begleitenden pathologischen Befunden untersucht.

Studienkollektiv: Die Patientinnen unterschieden sich etwas in ihrem Durchschnittsalter: Myompatientinnen: 48,1 Jahre, Adenomyosepatientinnen: 45,6 Jahre.

Uterusgewicht: Das durchschnittliche Uterusgewicht betrug in der Gruppe mit Myomen 266 g, in der Gruppe mit Adenomyose 191 g.

Ergebnisse: In ca. 23 % der Fälle, d. h. bei 132 von 480 ­Hysterektomiepräparaten wurde eine Adenomyose gefunden (Abb. 4a). Von 132 Uteri mit Adenomyose wiesen 62 gleichzeitig einen Myom­befund auf (Abb. 4b). Unter 100 Hysterek­tomien mit Peritoneum-PE fand sich bei 38 zeitgleich eine Adenomyose und eine Endometriose (Abb. 4c).

Ätiologie

Die unterschiedlichen, zum Teil widersprüchlichen Entstehungstheorien der Adenomyose wurden u. a. von Ferenczy [13], Benagiano und Brosens [14] und Benagiano et al. [15] beschrieben. Mit den Ursachen der Adenomyosis hat sich die Arbeitsgruppe um Leyendecker et al. [16] intensiv beschäftigt; hierbei wurde ein Zusammenhang mit Endometriose beschrieben [17, 18]. Leyendecker et al. [18] haben den letzten Stand zur Ätiologie der Adenomyose im „Tissue injury and repair“-Konzept zusammengefasst. Grundlegend ist die primäre Erkrankung des Uterus und seiner Gewebe (= Adenomyosis), die letztlich zur transtubaren Aussaat des basalen Endometriums führt (= Endometriose).

Bei allen Theorien ist die normale Anatomie zu bedenken: es gibt keine definierte Grenze zwischen Endometrium und Myometrium und zwar weder eine Zone noch eine Basalmembran. Daher ist es normal, keine definitive Endometrium-Myometrium-Grenze zu finden. Eine Barriere zwischen Endometrium und Myometrium liegt nicht vor [19].

Es besteht ein Zusammenhang mit ­einem Trauma des Uterus, wodurch die Bar­riere zwischen Uterus und Endometrium gestört wird, wie bei der Sectio ­caesarea, der Tubenligatur, einem Schwangerschaftsabbruch oder einer Schwangerschaft.

Einige Autoren geben an, dass die Adenomyosis bei Frauen im Alter zwischen 35 und 50 Jahren häufiger auftritt, weil es in diesem Alter zu einem relativen Östrogenüberschuss kommt.

Die Adenomyose korreliert mit erhöhten Spiegeln verschiedener Substanzen, was möglicherweise für einen ursächlichen Zusammenhang in ihrer Pathogenese gewertet wird, obgleich eine Korrelation noch keine Ursache impliziert.

Endometrium: IL-18-Rezeptor-mRNA und das Verhältnis des IL-18-Bindungsproteins zu IL-18 ist bei Patientinnen mit Adenomyose im Vergleich zu einem gesunden Kollektiv signifikant erhöht [20]. Eine Dysregulation des Leukämiehemmfaktors im Endometrium und eine Veränderung der Konzentration in der uterinen Spülflüssigkeit bei Frauen mit Adenomyose erfolgt während der Zeit des Implantationsfensters [21].

Maligne Entartung

Azziz [22] hatte bereits beschrieben, dass in bis zu 80 % aller Uteri mit Adenomyose assoziierte Pathologien auf­treten:

  • Beckenendometriose 6–20 %
  • Salpingitis isthmica nodosa
    1,4–19,8 %
  • Endometriumpolypen 2,3 %
  • Endometriumhyperplasie 7 %
  • Endometriumhyperplasie mit Atypien 3,5 %
  • Adenokarzinom 1,4 %.

Vieles spricht dafür, dass die Adenomyosis kein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Krebs darstellt. Allerdings könnten sich die beiden Erkrankungen gleichzeitig entwickeln und auftreten. Im intrakavitären Endometrium könnte ein Endometrium-Adenokarzinom mit potenziell tiefer Myometriuminvasion entstehen [23]. Koike et al. [24] gingen der Frage der malignen Transformation einer Adenomyose nach und stellten fest, dass die Adenomyose ein Vorläufer von einigen Karzinomen sein könnte. Die genauen molekularen Mechanismen, die zur malignen Transformation führen, sind weitgehend unverstanden.

Da die Adenomyosis uteri östrogenabhängig ist, kommt es durch die Wechseljahre zu einer deutlichen Inzidenzabnahme und zu einem Verschwinden der Symptome. Patientinnen mit einer Adenomyosis bzw. Endometriose haben oft auch Leiomyome.

Histologie

Eine genaue Diagnose der Adenomyosis ist nur durch eine histologische Untersuchung des Hysterektomiepräparats möglich [8]. Man findet histologisch ungeordnete Einschlüsse endometrialer Drüsen im Myometrium, definitionsgemäß sollten diese mindestens 2 mm oder tiefer im Myometrium lokalisiert sein oder mehr als ein mikroskopisches Gesichtsfeld bei 10-facher Vergrößerung von der endomyometrialen Grenze entfernt sein [25]. Es kann zu einer zystischen Erweiterung dieser Adenomyoseherde mit Zeichen frischer und älterer Einblutungen kommen. Diese Herde lassen sich bereits makroskopisch auf der Schnittfläche des Hyster­ektomiepräparates leicht erkennen. Die Adenomyoseherde können von einem manschettenartigen Ring hypertropher Muskelfasern umgeben sein. Bei einer ausgeprägten, tiefreichenden Adenomyosis uteri resultiert eine begleitende, diffuse Hyperplasie des Myometriums. Meist behalten die Adenomyosisdrüsen die Charakteristika basalen Endometriums, nur selten sieht man eine sekretorische Transformation im Rahmen des weiblichen Zyklus. Das zytogene Stroma kann fokal hyperplastisch verbreitert sein, die Abgrenzung gegenüber einer frühen Neoplasie des endometrialen Stromas ist in der Regel jedoch unproblematisch.

Bei unscharfer endo-myometrialer Grenze, insbesondere bei Uterus myomatosus, kann es zu unterschiedlicher Beurteilung kommen, ob bereits eine Adenomyosis uteri vorliegt, dies ist auch von der Anzahl der Schnittpräparate abhängig. Daraus resultiert die hohe Variation der in der Literatur berichteten Häufigkeit der Adenomyosis uteri [25].

Man unterscheidet eine diffuse von einer fokalen Adenomyose (­Adenomyom). Derartige Adenomyome können im Myometrium liegen – auch multipel – oder in Form eines adenomyoepithelialen Polypen in das Cavum uteri prolabieren. Selten werden Plattenepithelmetaplasien in einem Adenomyom beobachtet. Das atypische polypöse Adenomyom ist eine seltene Sonderform des Adenomyoms und tritt meist bei prämenopausalen Frauen auf. Weder das Adenomyom noch das atypische polypöse Adenomyom gelten als präkanzeröse Läsion.

Die Adenomyosis uteri gilt nicht als präkanzeröse Läsion. Andererseits findet man häufig in Zusammenhang mit einem endometrialen Adenokarzinom eine Adenomyosis uteri und dieser Befund, in Zusammenhang mit einem Befall der Adenomyoseherde durch das Adenokarzinom, kann differentialdiagnostische Schwierigkeiten bei der Beurteilung der Invasionstiefe des Endometriumkarzinoms verursachen.

Das histopathologische Bild einer uterinen Adenomyose in einem Hysterektomiepräparat zeigt Abbildung 2.

Klinik

Das klinische Erscheinungsbild ist geprägt von Menorrhagie (50 %), Dysmenorrhö (30 %), Metrorrhagie (20 %) und Dyspareunie. Etwa 35 % aller Adenomyosefälle sind asymptomatisch [26]. Die Adenomyose ist mit 46 % die häufigste Ursache abnormer uteriner Blutungen (AUB) bei perimenopausalen Frauen [27].

Symptome

Bei einem Teil der Patientinnen treten keinerlei Symptome auf, andere ­klagen über eine schwere Beeinträchtigung durch Schmerzen. Die endometria­len Implantate, die in der Uteruswand wachsen, bluten während der Menstrua­tion ebenfalls, jedoch kann das Blut im Gegensatz zum normalen intrauterinen Endometrium nicht abfließen. Die hierdurch bedingten Schmerzen können ähnlich schwer sein wie die subpartalen Schmerzen.

Andere Symptome sind:

  • intensive, lähmende Schmerzen, die während des gesamten Zyklus anhalten und/oder
  • akute und zunehmende Schmerzen bei der Menstruation und der Ovulation,
  • Gefühl einer starken Uteruskontraktion,
  • Abdominalkrämpfe,
  • Druck „nach unten“,
  • Druck auf die Blase,
  • Ziehen in die Oberschenkel und Beine,
  • starke Blutungen,
  • Abgang von größeren Blutgerinnseln,
  • verlängerte Blutungen bis zu 8–14 Tagen,
  • stellungsabhängige Dyspareunie mit oder ohne Libidoverlust, insbesondere bei pathologischer Retroflexio ­uteri.

Fertilität

Campo et al. [28], Maheshwari et al. [29] und Salim et al. [30] untersuchten den Zusammenhang zwischen ­Adenomyose und Fertilität. Die meisten Therapiestudien wurden unkontrolliert durchgeführt, die Ergebnisse wurden in der Regel in Form von Fallserien veröffentlicht. Somit sind die verschiedenen Behandlungsschemata in Bezug auf die Fertilität derzeit kritisch zu hinterfragen.

Es gibt unterschiedliche Berichte über den Einfluss einer Adenomyose auf den Erfolg einer IVF. Es scheint, dass die ­GnRH-Analoga eine spezifische Wirkung bei Frauen mit Adenomyosis (und Endometriose) haben, die über das Unterdrücken der ovariellen Östrogenproduktion hinausgeht. Das Levonorgestrel-­freisetzende intrauterine System ­Mirena® lindert die durch eine Adenomyose bedingte Dysmenorrhö [31]. Es ist aber noch fraglich, ob das LNG-IUS die Fertilität bei infertilen Patientinnen mit Adenomyosis wirksam verbessert.

Derzeit gibt es keine konkreten Empfehlungen dafür, ob man eine Adenomyosis bei Patientinnen, die schwanger werden möchten, behandeln sollte. Allerdings wird durch die Adenomyose die Fertilität beeinträchtigt. In einer prospektiven Studie mit Kinderwunschpatientinnen (n = 275) wurde die Prävalenz einer ultrasonographisch nachgewiesenen Adenomyose im Hinblick auf die Ergebnisse nach IVF/ICSI untersucht [32]. Hierbei zeigte sich sowohl eine verringerte Schwangerschaftsrate als auch eine geringere Rate an ausgetragenen Schwangerschaften bei Frauen mit Adenomyose. Die Häufigkeit von Fehlgeburten war in der Adenomyosegruppe mit 50 % deutlich höher als in der Nichtadenomyosegruppe (2,8 %). Ein vermehrtes Auftreten von vorzeitigen Wehen und vorzeitigem Blasensprung wurde bei Frauen mit Adenomyosis beobachtet.

Differentialdiagnostik

Als Ursache einer pathologischen Uterusblutung kommen im Allgemeinen in Betracht:

Endometriumpolypen

Submuköse Myome

Endometriumhyperplasie

Endometriumkarzinom

Klinische Untersuchung

Der Verdacht auf das Vorliegen einer Adenomyose ergibt sich aus der Symptomatologie und dem Palpationsbefund. Er wird durch Ultraschall und MRT erhärtet.

Ultraschall (Abb. 5, 6)

Beim transvaginalen Ultraschall des Uterus zeigt sich das Endometrium mit einem verstärkten echo(hellen) Bereich in der Mitte und einer linearen Streifung, die radial zum Endometrium nach zentrifugal ausgeht. Bei der transvaginalen Ultraschalluntersuchung finden sich bei einer Adenomyose am häufigsten subendometriale lineare Streifen mit einer dia­gnostischen Genauigkeit von 96 %. Sie haben einen positiven Vorhersagewert von 80 % [33]. Andere Autoren sprechen von einer Sensitivität von 83 % und einer Spezifität von 85 % [33]. Andere Charakteristika bei der US-Untersuchung sind eine kugelförmige Uterusform und Zysten im Myometrium [32].

Zusammenfassung der Ultraschallkriterien durch Maheshwari et al. [29]:

  • heterogene Bereiche im Myometrium,
  • kugeliger, asymmetrischer Uterus,
  • unregelmäßige zystische Hohlräume,
  • Myometrium mit linearen Streifen,
  • schlechte Bestimmbarkeit des Übergangs vom Endometrium zum Myometrium (sog. junktionale Zone),
  • Asymmetrie der anterioren und posterioren Myometriumwand,
  • Verdickung der vorderen und hinteren Myometriumswand und erhöhte oder verminderte Echogenität.

Einige Studien haben nur einen dieser Parameter [34] angewandt, während in einer anderen Studie, das Vorhandensein aller Parameter zur Diagnose einer Adenomyose erforderlich war [35].

Eine Bewertung der Ultraschalldiagnostik in Rahmen einer Meta-Analyse findet sich auf der Webseite der University of Portsmouth [36]. Aufgrund der ausgeprägten Heterogenität zwischen den eingeschlossenen Studien konnte in der systematischen Überprüfung keine Aussage getroffen werden, welche Charakteristika sich im Ultraschall am zuverlässigsten für eine korrekte Diagnose einer Adenomyosis eignen. Gefunden wurden Myometriumszysten, lineare Streifen im Myometrium, eine schlechte Abgrenzung des endomyometrialen Übergangs und ein heterogenes Myometrium. Eine anteroposteriore Asymmetrie des Myometriums ist kein nützlicher Diagnoseparameter.

MRT (Abb. 7)

Durch die MRT kann die Diagnose einer Adenomyose mit hoher Treffsicherheit gestellt werden. Die Sensitivität beträgt 88 % und die Spezifität fast 100 % [37]. Der Schweregrad wird anhand der Invasionstiefe des ektopischen Endometriums in das Myometrium klassifiziert. Die Vorteile der Methode beruhen auf einer erhöhten Differenzierung des Bindegewebes aufgrund einer besseren räumlichen Trennung und eines besseren Kon­trasts im Vergleich zur transvaginalen Sonographie.

Die Aussagefähigkeit der MRT wird im Gegensatz zur Aussagekraft der Sonographie durch verkalkte Myome nicht eingeschränkt. Insbesondere ist die MRT besser in der Lage, eine Adenomyose von mehreren kleinen Myomen zu differenzieren. Ein Uterus mit einer verdickten Übergangszone schwächt das Signal sowohl in den T1- und T2-gewichteten Sequenzen, bedingt durch mögliche Eisenablagerungen aufgrund chronischer Mikroblutungen. Eine ­Dicke der Übergangszone von > 10–12 mm spricht dia­gnostisch für eine Adenomyosis (< 8 mm ist normal). Innerhalb des verdickten, hypointensen Signals der Übergangszone sieht man oft hyperdense (hellere) Herde auf den T2-gewichteten Scans, bedingt durch kleine, zystisch dilatierte Drüsen oder durch akute Bereiche von Mikroblutungen.

Komplikationen

Patientinnen mit Adenomyose leiden unter einer erhöhten Abortrate [30]. Bei Patientinnen mit Adenomyose kommt es in der Schwangerschaft häufiger zum Auftreten von vorzeitigen Wehen und zu ­einem vorzeitigen Blasensprung [29].

Behandlung

Medikamentöse Therapie

Schmerztherapie: Die konservative Behandlung besteht oft aus entzündungshemmenden Medikamenten wie Ibupro­fen oder anderen NSAIDs.

Das pharmakologische Management der Adenomyose wird von Streuli et al. [38] zusammengefasst: Als Hormontherapie werden kombinierte oder rein gestagenhaltige Kontrazeptiva sowie transdermale Pflaster und Levonor­gestrel-freisetzende Intrauterinpessare eingesetzt. Als Langzeittherapie werden vermehrt orale Kontra­zeptiva anstelle von Levonorgestrel-haltigen IUS verwendet [39]. Durch Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten kommt es zu einer hypophysären Hemmung der Gonadotropinsekre­tion und somit zum Sistieren der ovariellen Östrogenbildung; hierdurch werden die Wechseljahre simuliert und die Adenomyose bessert sich häufig.

Dienogest sollte bei Endometriosis genitalis interna (Adenomyosis uteri) als Therapie der Wahl Anwendung finden, wobei die Patientinnen über die möglichen Schmierblutungen aufgeklärt werden müssen, um die Compliance zu erhöhen.

Kinderwunschtherapie

Bei Frauen mit Kinderwunsch ist primär ein medizinischer Behandlungsversuch angezeigt. Gestagene und GnRH-Analoga sind die am häufigsten verwendeten langfristigen Behandlungsformen bei Adenomyose und Schmerzsymptomen [38]. Bei Kinderwunsch-Patientinnen wurde auch versucht, die Fertilität durch operative Interventionen in Kombination mit GnRH-Analoga wieder herzustellen. Bei Patientinnen, die sich einer assistierten Reproduktion unterziehen, besteht kein Anlass, eine Adenomyose zuvor auszuschließen [29].

Vereinzelt wurde auch eine Embolisation der Arteria uterina bds. bzw. eine MRI-unterstützte Behandlung mit hochfokussiertem Ultraschall vorgenommen.

Chirurgische Optionen

Organerhaltende Operationen

Hierzu zählen:

  • Endometriumablation,
  • laparoskopische Elektrokoagulation des Myometriums,
  • hysteroskopische oder laparoskopische Exzision von Adenomyomen,
  • offene oder laparoskopische Resek­tion der Adenomyosis mit Uterusplastik (Osada-Technik).

Auch wenn positive Ergebnisse aus mehreren Studien vorliegen, fehlen noch die Langzeitdaten.

Hysterektomie

Bei Frauen in höherem reproduktiven Lebensalter mit schwerer symptomatischer Adenomyose ohne Kinderwunsch ist eine Hysterektomie oft die einzige therapeutische Option, wenn medikamentöse Behandlungsversuche nicht zum Erfolg geführt haben und die Schmerzsymptomatik nicht toleriert werden kann [38, 40]. Hier können die total-laparoskopische Hysterektomie (TLH) oder die laparoskopisch-assistierte suprazervikale Hysterektomie (LASH) zur Anwendung kommen. Die LASH bedarf aufgrund des Morcellements und der folgenden Risikobewertung einer besonders sorgfältigen Indikation. Falls sich nach der laparoskopischen Hysterektomie aufgrund einer primär als gutartig eingestuften Erkrankung mit Morcellment des Uterus herausstellt, dass ein Karzinom die Ursache der Beschwerden war, muss mit einer Aussaat des Tumors ins Peritoneum gerechnet werden. Lange Zeit wurde das Risiko als verschwindend gering eingestuft (1: 10.000). Im April 2014 kam die FDA jedoch auf eine Häufigkeit von 1: 350, die durch die Analyse eines Krankenhausregisters im US-amerikanischen Ärzteblatt JAMA bestätigt wurde. Ethicon, Tochter des US-Konzerns Johnson & Johnson, hat 2014 auf mögliche Sicherheitsrisiken seiner „Power-­Morcellatoren“ reagiert und ließ in den USA 3 Morcellatoren vom Markt nehmen [41].

Nicht-chirurgische Optionen

Durch die Embolisation der Arteriae uterinae wird auch die Blutversorgung des ektopischen Endometriums unterbrochen. Durch eine MRT-gesteuerte Hochfrequenz-Ultraschall-Ablation können sowohl fokale als auch diffuse Formen der Adenomyose im gesamten Uterus behandelt werden.

Zukunftsaspekte

Aromatasehemmer [42]

Im Rahmen ­einer randomisierten Vergleichsstudie (n = 32) konnte gezeigt werden, dass Aromatasehemmer im Hinblick auf die Abnahme des Uterusvolumens und die Verbesserung der Symptomatik bei ­einer Adenomyose ebenso wirksam sind wie Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten. Diese Thera­pieoptionen hatte die Arbeitsgruppe um Kimura et al. [43] auch als Alternative zur Hysterektomie, bei Wunsch nach Fertilitätserhalt, beschrieben. (­Siehe auch die Übersicht von Pelage et al. [44].)

Antigestagene

Erste Tierversuche an Mäusen waren erfolgreich [45], allerdings wurden seit dieser Publikation, laut PubMed, keine weiteren Studien veröffentlicht.

Progesteronrezeptormodulatoren

Zum Einsatz des Progesteronrezeptormodulators Ulipristalacetat oder anderer Substanzen aus dieser Gruppe, zur Behandlung der Endometriose und der Adenomyose siehe Benagiano et al. [46] und Pérez-López [47].

Je nach Substanzen können diese oral, vaginal (Tablette oder Ring) oder intrauterin eingesetzt werden.

Auf ClinicalTrials.gov sind insgesamt 39 Studien gelistet, in denen das Wort „Adenomyosis“ vorkommt; nur 13 Studien befassen sich direkt damit.

Weiterführende Literatur

Garcia und Isaacson [48] haben eine Übersichtsarbeit zur Adenomyose geschrieben.

Shklyar et al. [49] befassen sich mit klinischen und morphologischen Kriterien der Adenomyose.

In „uptodate“ findet sich eine aktuelle Übersicht zum Thema Adenomyose [50].

Schlussfolgerungen

Frauen mit Adenomyose sind jünger, haben Uteri mit geringerem Gewicht und häufiger gleichzeitig eine Endometriose als Frauen, die nur Myome aufweisen. Die Inzidenz der Adenomyose steigt mit der kritischen Wahrnehmung des Ultraschalldiagnostikers und der Erfahrung des Operateurs sowie des Pathologen. Sowohl bei der Planung der Therapie von symptomatischen Frauen als auch bei der histologischen Aufarbeitung wird eine Adenomyose häufig „übersehen“.

Das Vorliegen einer Adenomyose ist wahrscheinlich ursächlich für das Versagen von konservativen bzw. eingeschränkt radikalen Therapieansätzen bei Endometriose. „Somit stellt bei einer Adenomyosis bei Patientinnen mit abgeschlossener Familienplanung die Hyster­ektomie die effektivste Behandlungsmethode dar.“ [51].

Vieles spricht dafür, dass die Adenomyosis kein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Malignomen darstellt. Allerdings könnten die beiden Erkrankungen gleichzeitig auftreten und im intrakavitären Endometrium könnte sich ein endometroides Adenokarzinom mit potenziell tiefer Myometriuminvasion bilden [23]. Da diese Erkrankung Östrogen-abhängig ist, kommt es durch die Wechseljahre zu einer deutlichen Abnahme der Symptome und wahrscheinlich auch der Inzidenz. Patientinnen mit Adenomyosis und Endometriose haben oft auch Leiomyome.

Interessenkonflikt

Kein Interessenkonflikt: T. Rabe, C. Albring, A. Bachmann, J. Bitzer, R. Leon De Wilde, A. D. Ebert, C. Egarter,? M. Elsässer, T. Füger, S. Gattenlöhner, K. König, E. Merkle, M.-L. Mlynek-­Kersjes, A. Nerlich, N. Sänger, K.-W. Schweppe, P. Sinn, T. Strowitzki, M. Wallwiener,

Interessenkonflikt: M. Ziller erhält Berater- und Referentenhonorare der folgenden pharmazeutischen Firmen: Jena­pharm, Dr. Kade, Gedeon Richter, Hexal, Schaper und Brümmer

L. Kiesel: Berater- bzw. Gutachtertätigkeit oder bezahlte Mitarbeit in ­einem wissenschaftlichen Beirat und Ad-Board-Mitgliedschaften sowie Vortragshonorare der Firmen Shionogi, AstraZeneca, Gedeon Richter und Mylan.

G. Merki-Feld hat als Adviser und Speaker für HRA Pharma gearbeitet.

H.-R. Tinneberg erhielt Vortragshonorare von Bayer, Gedeon Richter und Olympus.

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