PAPP-A-Spiegel mit Progesteron korrigieren

Bericht von Dr. med. Christian Bruer

Im Juni 2024 veranstaltete die PREIS School den Kurs „Challenges in periconceptional and maternal-fetal medicine technologies”. Internationale Rednerinnen und Redner präsentierten den aktuellen Stand der Forschung u. a. zu den Themen PAPP-A in der Frühschwangerschaft, wiederholte Fehlgeburten und hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft.

Über die PREIS School

Die 2012 in Florenz gegründete PREIS School bietet Kurse, Fortbildungen und Kongresse in neonataler, perinataler, reproduktiver und postreproduktiver Medizin und verwandten Disziplinen an. Mehrfach im Jahr treffen sich internationale Expertinnen und Experten, um sich zu den neuesten Forschungsergebnissen und eigenen Erfahrungen aus der Praxis auszutauschen. Die Kurse und Fortbildungen finden nicht nur in Florenz, sondern an Standorten weltweit und online statt und haben den Anspruch, die Frauengesundheit und insbesondere die Mutter-Kind-Medizin in ihrem gesamten Verlauf zu fördern und zu optimieren – beginnend vor der Empfängnis, in der Reproduktionsphase, während der Schwangerschaft und postnatal. Kerngedanke ist hier, neben der Vorstellung jüngster wissenschaftlicher Studien, das Vernetzen und der Erfahrungsaustausch zwischen Teilnehmenden und Vortragenden der Veranstaltungen.

Im PREIS School Kurs im Juni 2024 ­wurden u. a. neue Erkenntnisse zum Biomarker PAPP-A in der Frühschwangerschaft, Risikofaktoren für Fehlgeburten sowie die gemeinsamen Ursachen von Fehl-/Frühgeburten und Präeklampsie vorgestellt und diskutiert.

Progesteron bei Prä­eklampsie?

Die WHO empfiehlt derzeit zwei Medikamente zur Prävention und Therapie der Präeklampsie: niedrig-dosierte Acetylsalicylsäure (ASS) bei moderatem bis hohem Risiko und eine orale Kalzium-Supplementation für Frauen, bei denen die Nahrungsaufnahme gering ist.

Die ASS-Gabe wird derzeit diskutiert. Große Studien zur ASS-Gabe haben Sicherheitsbedenken aufgebracht, da ASS mit einem erhöhten Risiko für postpartale Blutungen und vorzeitige Plazentaablösungen assoziiert war. Dies war auch für die niedrig-dosierten Gaben von 75 bzw. 80 mg der Fall.

Als weitere therapeutische Option ist Progesteron seit Längerem in der Diskussion. Eine Meta-Analyse aus 2023 fasst die vorhandenen randomisierten, kontrollierten Studien mit schwangeren Frauen und mikronisiertem, vaginal appliziertem Progesteron zusammen. Ausgewertet wurde die Progesteron-Verabreichung im ersten vs. zweiten oder dritten Trimester. Bei Start im ersten Trimester wurde unter der Progesteron-Gabe eine 40%ige Reduktion der Prä­eklampsie-Raten erreicht. Bei einem späteren Start wurde dies nicht beobachtet.

Fazit: Fehl- und Frühgeburten und Präeklampsie haben gemeinsame Ursachen in plazentaren und immunologischen Mechanismen. Laut Dr. Coomarasamy wäre es sehr plausibel, dass Progesteron nicht nur positiven Einfluss auf Fehlgeburten nehmen kann, sondern auch auf Frühgeburten und Präeklampsie.

Risikofaktoren für Fehl­geburten

Dr. Arri Coomarasamy, UK, startete seinen Vortrag mit den möglichen Risikofaktoren für eine Fehlgeburt. Neben dem Alter der Mutter ist auch das Alter des Vaters entscheidend, da in der Gruppe über 40 Jahre das Risiko stark steigt. Wichtig ist zudem der BMI (Body-Mass-Index) der Mutter mit einem idealen Wert zwischen 18,5 und 24,9 kg/m². Ab einem Wert von 30 steigt das Risiko wiederum sehr stark an. Dr. Coomarasamy gab weiterhin konkrete Empfehlungen für die Praxis. Patientinnen sollten auf die Lebensstilfaktoren Ernährung, Rauchen, Alkohol, Koffein, Schlaf, BMI und Stress achten. Außerdem sind Nachtschichten mit ­einem stark erhöhten Risiko assoziiert.

Im Falle wiederholter Fehlgeburten kommen als therapeutische Optionen beim Antiphospholipid-Syndrom (APS) ASS und Heparin, bei Hyperthyreose ­Thyroxin und beim polyzystischen Ovarialsyndrom eventuell Metformin (im ersten Trimester) infrage. Außerdem kann die Gabe von Progesteron hilfreich sein. Studiendaten sprechen bei wiederholten Fehlgeburten für den Einsatz von Progesteron.

Fazit: Patientinnen sollten auf die Bedeutung von Lebensstilfaktoren wie Ernährung, Rauchen, Alkohol, Koffein, Schlaf, Stress und BMI hingewiesen werden. Bei wiederholten Fehlgeburten sollte Ursachenforschung betrieben und entsprechende therapeutische Optionen wie z. B. Progesteron eingesetzt werden.

Ultraschall & Biomarker PAPP-A

Das Ultraschall-Screening im ersten Trimester ermöglicht neben der Detektion struktureller Anomalien die Prävention von Fehl- und Frühgeburten sowie der fetalen Wachstumsretardierung. Mittlerweile können mithilfe der modernen Ultr­aschall-Geräte mehr als 30 % der strukturellen Anomalien identifiziert werden. Frühgeburten können in mehr als 50 % der Fälle vor Woche 34 u. a. durch die Bestimmung der Zervixlänge vorhergesagt werden.

Laut Dr. Valentina Tsibizova, Italien, sollten neben den Ultraschall-Ergebnissen auch wichtige Biomarker wie der PAPP- A-Spiegel (Pregnancy-Associated Plasma Protein-A) gemessen werden. PAPP-A gilt allgemein als sehr guter Marker des Endometriums, niedriges PAPP- A zeigt dabei eine schlechte Plazentaentwicklung an. Aus der Literatur ist schon länger bekannt, dass sehr niedrige PAPP- A-­Spiegel mit einem stark erhöhten Risiko für einen intrauterinen Tod durch eine plazenträre Dysfunktion einhergehen. Spiegel < 0,4 MoM sind signifikant mit einem erhöhten Risiko für Frühgeburten assoziiert. Die Blutspiegel steigen früh nach der Implementation an und haben ihren Höhepunkt im dritten Trimester. PAPP-A kann außerdem das Auftreten einer frühen Präeklampsie vorhersagen. Länger bekannt ist auch bereits der Zusammenhang zwischen Progesteron und PAPP-A. In der Literatur wurde eine positive Korrelation zwischen Progesteron und der PAPP-A-Konzentration in Trophoblasten gezeigt. Außerdem scheint Progesteron ausschlaggebenden Einfluss bei der Plazenta-Entwicklung zu haben.

Dr. Tsibizova stellte dazu ihre aktuelle Arbeit zur Progesteron-Supplementation bei sehr niedrigem PAPP-A-Spiegel vor. In dieser Studie wurden aus 8933 Patientinnen im ersten Trimester 116 schwangere Frauen mit niedrigem PAPP-A-Spiegel selektiert. Nach Randomisierung in drei Gruppen erhielt Gruppe 1 200 mg mikronisiertes vaginales Progesteron ab der Testung in Woche 11 bis Woche 16. Gruppe 2 erhielt 200 mg mikronisiertes vaginales Progesteron ab der Testung in Woche 11 bis Woche 36. Gruppe 3 erhielt als Kontrollgruppe keine Progesteron-Supplementation. In Gruppe 2 unter 200 mg Progesteron bis Woche 36 wurden die geringsten Fehl- und Frühgeburtsraten sowie das höchste mittlere Geburtsgewicht im Vergleich zu Gruppe 1 und 3 beobachtet.

Fazit: Moderator Prof. Gian Carlo di Renzo, Italien, resümierte, dass das Ultraschall-Screening im ersten Trimester zusammen mit der Bestimmung von Biomarkern wie PAPP-A eine wichtige Strategie zur Vermeidung von Fehl- und Frühgeburten darstellt.

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