Krause und Pachernegg
Verlag für Medizin und Wirtschaft
 
Summary
Mühlberger V et al.
Herzkathetereingriffe in Österreich im Jahr 2016 (mit Audit 2017) // Cardiac Catheterization, Coronary Angiography (CA) and Percutaneous Coronary Interventions (PCI) in Austria during the Year 2016 (Registry Data including Audit 2017)

Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2018; 25 (1-2): 9-15

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Abb. 1: CA - Österreich Abb. 2: PCI - Österreich Abb. 3: Diagnostics - Ablation - Implantation - Österreich Abb. 4: TAVI - Österreich - Schweiz

Keywords: CAKardiologieKoronarangiographiePCIStatistikÖsterreich

Our independent, purely academic activity is located in the area of health services research, and has also the option to generate benchmarks for individual centres. Participation in our surveys is voluntary, but no centre is missing. Since 1992, every year, without interruption 90–100 parameters are applicable. The questionnaire will be optimized and adapted to current conditions. This is done in cooperation with the participating centres. To provide comparability we make only minimal and absolutely most necessary modifications. The data are collected and summarized at the end of the year by each centre itself. During the year the centres are visited or contacted to perform audits and to keep personal feedback with all of them.
Concerning international comparison for the year 2015/2016, Austria (A /AU/AUT) is situated with 6306/6468 Diagnostic Coronary Angiographies (CA), 2591/2603 Percutaneous Coronary Interventions (PCI), 381/397 Electrophysiologic Ablations, 77/95 Transarterial Aortic Valve Implantations (TAVI) per one million inhabitants under the top nations in Europe, concerning TAVI in the middle range. The absolute numbers concerning coronary diagnoses (CA) increased by +3.5%, coronary therapy (PCI) increased less in 2016, therefore the relation PCI/CA decreased from 41.1 to 40.2% compared to 2015. The presumed reasons are more cases without coronary heart disease coming for diagnostics on a CT-base on the one hand side and more cases with acute or complex interventions taking more time in the CathLab on the other hand, so PCI in bifurcation of large side branches since 2011 has increased from 6.7% to 11.4% in 2016 and left main stents increased from 2.0 to 3.2% at the same time.
Emergency coronary bypass surgery due to failed PCI increased to n = 27 cases during 2016, which was not expected, leading to a lethal outcome in five cases (18.5%), higher mortality of 29–30% (in Switzerland and Austria) in PCIpatients due to pre-existing shock in ST-Segment- elevation-myocardial infarction (STEMI) is within the international range. Complications of PCI are underreported in Austria. Some centres in Austria – like most of them in Switzerland – publish their rates of complications. Myocardial infarction due to PCI is reported in 1.07% (174/16295) in Austria’s reporting centres and underreporting still is present, within centres and within our community, but from year to year the percentage of reported parameters increases. A phenomenon are n = 2532 cases with intracoronary (i. c.) devices but without following therapeutic intervention (12.8% of PCI during 2016 and 13.1 % during 2015). This results to a rate of 49.2% (2532/5146) of all i. c.-devices without following therapeutic intervention (like pressure wire – with or without adenosine – i. c.-ultrasound, optical coherence tomography; n = 3631/808/707) in reporting centres in 2016. The continuous increase in CA-cases using non-femoral (mostly radial) puncture techniques showed increasing n = 18441 to n = 31850 non-femoral CA cases during the years 2013–2016. At the same time peripheral bleeding complications decreased from n = 309 to n = 192/year and the percentage of peripheral bleeding complications necessitating operation or transfusion decreased from 24.5% to 14.6% during 2010 to 2016.
In acute PCI-Cases non-femoral puncture techniques increased from 30.7 to 41.4% of PCI during the years 2014 to 2016. A sometimes necessary switch to femoral techniques during all the PCI cases increased from 8.9 to 33.7% in those reported cases of PCI. At the same time “ad hoc” PCI (CA at the same time with PCI) decreased from 84.4 to 77.3%, which means that patients are dismissed to perform PCI for a femoral approach later on.
The question is causation/association (or hidden confounders) between documented increasing radial puncture, decreasing peripheral bleeding complications, decreasing glycoprotein IIb/IIIA, decreasing direct thrombin inhibitors, increasing switch to femoral techniques and/or decreasing “ad hoc” PCI? Prolongation of cath-door to cath-balloon-time is reported by single centres at the same time.
Reintervention (REDO due to restenosis) – reporting centres observed rather an increase than a reduction during 2010–2015 from 4.6% to 4.7% in such cases, but in 2016 a reduction to 3.7% of their PCI cases (n = 794 REDOs). From 2010 (15.2%) to 2015 (15.4%) the relative percentage of late, chronic stent thromboses stayed constant in those REDO cases. But in 2016 a reduction to 11.0% of their REDO cases (n = 71 chronic stent thromboses) took place. Perhaps the use of dual antiplatelet therapy (DAPT) finally is effective even in all-comers.
Innovations within the Cath Labs in Austria are rare in 2016 (e. g. n = 16 cases in 2016 compared to n = 241 cases with new devices in 2009). Innovations of former days do not hold the promise, like biodegradable vascular scaffolds (BVS) decreased from n = 1693 in 2014 to n = 593 in 2016, at the same time clot catcher and intraaortic balloon pump decreased as well. Percutaneous Renal Denervation suffered the expected downslope. One innovation of former years, the drug eluting balloon, still increases (from n = 370 in 2010 to n = 1169 in 2016).
In electrophysiology there is one innovation, the leadless pacemaker, which is coming through from 2014 (with a pioneer centre in Austria) to 2016 and also electrophysiologic ablations for atrial or ventricular arrhythmias increased from 2014 to 2016.
Trans arterial or aortic valve replacement (TAVR in the US) called implantation (TAVI in Europe) increased in 2016, at the same time implantation of MitraClip and interventions on peripheral vessels (like renal or leg angioplasty) increased within cathLabs, but not carotid angioplasty in cathLabs and renal denervation is going to disappear. Left atrial appendage closure (LAA) has a light renaissance in Austria. Data are presented in Vienna (December 1st– 2nd, 2017) at the autumn meeting of the working group “Interventional Cardiology of the Austrian Society of Cardiology” (ÖKG), as a basis for discussion. The presentation 2016/2017 is also placed under the website http://iik.i-med.ac.at

Kurzfassung: Im internationalen Vergleich mit dem Vorjahr liegt Österreich (A/AU/AUT) im Jahr 2015/2016 mit 6306/6468 diagnostischen Koronarangiographien (CA), 2591/2603 perkutanen koronaren Interventionen (PCI), 381/397 elektrophysiologischen Ablationen und 77/95 transarteriellen Aortenklappenimplantationen (TAVI) bezogen auf eine Million Einwohner weiterhin im Europäischen Spitzenfeld, bzw. bei TAVI im Mittelfeld.
Die absolute Anzahl der diagnostischen Koronarangiographien hat gegenüber dem Vorjahr um +3,5 % zugenommen, die Anzahl der PCI-gesamt ist kaum gestiegen, dadurch ist die Ausbeute PCI/CA von 41,1 auf 40,2 % gesunken; zunehmend komplexere Interventionen (akute Indikationen, Myokardinfarkte, große Seitenäste) und andererseits durch CT-Zuweisung gesteuerte Indikationen („KHK-Ausschluss“) werden dafür u. a. verantwortlich gemacht. So haben die PCI in Bifurkationen großer Seitenäste seit 2011 von 6,7 % bis 2016 auf 11,4 % und die PCI von Hauptstammstenosen seit 2011 von 2,0 % auf 3,2 % im Jahr 2016 zugenommen.
Die Zunahme der notfallmäßigen Bypass- Operationen infolge komplexer PCI auf n = 27 im Jahr 2016 und zudem die daraus resultierende Mortalität auf n = 5 = 18,5 % ist eher überraschend, aber wohl dem hohen Anteil akuter plus komplexer PCI geschuldet. Die Mortalität bei einer PCI ist vor allem von der Indikationsstellung abhängig und international bei akuten Eingriffen im kardiogenen Schock am höchsten (29–31 %). Myokardinfarkte NACH PCI als Komplikation im Jahr 2013 gegenüber 2016 bei gepoolter Auswertung im Ausmaß von 0,36 % (78/21.689) gegenüber 0,76% (174/22.837) und bei den meldenden Zentren 0,61 % (78/12.649) gegenüber 1,07 % (174/16.295) sind wohl Ausdruck komplexerer Indikationen als auch besserer Rückmelderaten.
Die hohe Anzahl bzw. Zunahme von intrakoronarer Diagnostik (Druckdraht – incl. „wavefree instataneous flow reserve“, Ultraschall – IVUS, Kohärenztomographie – OCT) in den Jahren 2015 und 2016 in den diesbezüglich meldenden Zentren auf 13,1 % bzw. 12,8 % solcher Eingriffe, ohne dass eine PCI danach stattfand, ist ebenfalls überraschend. Im Jahr 2016 wurden n = 5146 (3,631 + 808 + 707) Devices zur intrakoronaren Diagnostik gemeldet und n = 2532 Fälle intrakoronarer Diagnostik ohne PCI danach, also wurden 49,2 % (2532/5146) dieser Fälle kathetert ohne interventionelle Konsequenz. Internationale Vergleichszahlen fehlen hier.
Bei diagnostischer CA seit 2013 bis 2016 mit steigender Anzahl der Punktionen vom Arm ausgehend (von 18.441 auf 31.850/Jahr) sinken die gemeldeten peripheren Blutungskomplikationen (von 309 auf 192/Jahr) und daran der Anteil schwerer Blutungskomplikationen von 24,5 % im Jahr 2010 auf 14,6 % im Jahr 2016. Ein Zusammenhang ist möglich, aber nicht erwiesen. Leider sinkt nicht nur der absolute, sondern auch der relative Anteil einer Blutstillung mittels innovativer Thrombininjektion von 37,2 % auf 30,8 % zwischen 2013 und 2016.
Die vom Arm ausgehenden Punktionen stiegen in den Jahren 2014/2015/2016 bei Akut-PCI von 30,7 über 37,2 auf 41,4 % (gepoolte Daten – nur meldende Zentren 2016: 60,5 %). Offensichtlich dem geschuldet nahm gleichzeitig einerseits (bei ALLEN PCI) der „switch: radial to femoral“ von 8,9 %, dann 10,0 % auf 33,7 % (nur meldende Zentren) zu und gleichzeitig nahm andererseits die „Ad-hoc"-PCI in einem Akt mit der Diagnostik“ ab von 84,4 %, dann 78,3 % auf 77,3 % (nur meldende Zentren), die verbleibenden Patienten wurden also neu terminisiert. Auch hier sind Zusammenhänge wahrscheinlich, aber nicht erwiesen und es fehlen internationale Vergleichszahlen.
Bei akuter PCI von 2011–2016 mit steigender Anzahl der vom Arm ausgehenden Punktionen (von 1091 auf 3567/Jahr) sanken die gemeldeten peripheren Blutungskomplikationen (von 68 auf 75/Jahr) zwar nicht, aber darin inbegriffen sank der Anteil schwerer (mit Transfusion oder Operation zu behandelnden) Blutungskomplikationen von 23,5 % im Jahr 2011 auf 17,3 % im Jahr 2016 gering und könnte dem Vorteil der radialen Punktion geschuldet sein oder der Abnahme von GP-IIb/IIIa-Antagonisten gleichzeitig mit der Abnahme von direkten Thrombin-Inhibitoren.
Die Frage nach Ursachen/Zusammenhängen zwischen dokumentierter Zunahme der radialen Punktion, Abnahme peripherer Blutungskomplikationen, Abnahme von GP-IIa/ IIIb – oder direkter Thrombin-Inhibitoren, zunehmendem (Rück-) Wechsel auf femoral und abnehmender „Ad-hoc“-PCI, sowie eine Zunahme der „cath-door to cath-balloon-time“ in einzelnen Zentren sollte Inhalt auch internationaler Studien werden.
Die Instent-Restenose ist weiterhin präsent. Dank jahrelanger flächendeckender dualer Plättchentherapie (DAPT) nimmt die Anzahl von PCI-Re-Eingriffen (REDO) wegen chronischer Stentthrombose jetzt ab. REDOs waren bei den meldende Zentren 2003 zu 6,6 % und 2016 zu 3,7 % (n = 794 REDOs) notwendig, bzw. war als Ursache dessen die chronische Stentthrombose bei den meldenden Zentren 2010 zu 15,2 % und 2016 zu 11,0 % (n = 71 chronische Stentthrombosen) zugegen.
Es gibt ein „underreporting“ sowohl innerhalb einzelner Zentren als auch innerhalb unserer Gemeinschaft, vor allem bei den Komplikationen. Erfreulich ist die jährlich zunehmende Meldefrequenz (dadurch aber nicht zwangsläufig die Prozentzahl der Komplikationen in diesen meldenden Zentren). Ein Beispiel von 2016 für „underreporting“ sind z. B. vom Arm ausgehende Punktionen bei nicht akuter = elektiver PCI. Bei gepoolter Auswertung resultieren 39,2 % solcher Fälle, während meldende Zentren – bei „reporting“ – über 51,7 % (5580/10.793) vom Arm ausgehende Punktionen berichten.
Intrakoronare Innovationen (am Beispiel des Drug-eluting Balloon [DEB] von 2010–2016 Zunahme von n = 370 auf 1169) sind selten geworden und die Zeit der Innovationen ist dünn gesät (n = 18 Eingriffe 2016 und früher maximal n = 241 im Jahr 2009). Der klassische Biostent („BVS“) ist bekanntlich im Verschwinden begriffen und von 2014 bis 2016 waren die diesbezüglichen Zahlen von n = 1693 auf n = 593 pro Jahr gesunken. Abgenommen haben auch der Einsatz von Gerinnsel-Fänger-Entfernern („clot catcher“) und besonders stark von intraaortalen Ballonpumpen.
Die Elektrophysiologie nimmt weiterhin zu, vor allem die Ablationen wegen VHF und ventrikulärer Rhythmusstörungen (VT) und auch die Implantationen im Katheterlabor! Insbesondere 2015/2016 sind „leadless Pacemaker“ eine echte Innovation in Österreich – und von Österreich ausgehend weltweit.
Zunahmen gibt es ebenso bei perkutanen Klappenimplantationen wie TAVI, MitraClip und bei Eingriffe an peripheren Gefäßen (Niere + Beine – nicht aber an der Karotis – dort eher Abnahme) im Herzkatheterlabor. Erwartungsgemäß weiterhin sinkend ist die Anwendung der renalen Denervation (PRD). Der Herzohrverschluss („LAA closure“) hat 2015/2016 eine (kleine) Renaissance in Österreich.
Die Daten dienen in Wien (01./02.12.2017) im Rahmen der Herbsttagung der Arbeitsgruppe „Interventionelle Kardiologie” der „Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft“ (ÖKG) unter anderem als Diskussionsgrundlage. Die Präsentation 2016/2017 ist auch unter http://iik.i-med.ac.at ersichtlich.

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