Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2025; 32 (5-6): 97-103
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Keywords: akutes Koronarsyndrom, Bempedoinsäure, Ezetimib, kardiovaskuläre Erkrankungen, lipidsenkende Therapie, PCSK9-Inhibitor, Sekundärprävention, Statin, Acute Coronary Syndrome, bempedoic acid, cardiovascular disease, ezetimibe, lipid-lowering therapy, PCSK9 inhibitor, secondary prevention
Data from clinical practice reveal a considerable treatment gap in the management of dyslipidemia. Many patients at high and very high cardiovascular risk are either not receiving any lipid-lowering therapy or are receiving inadequate treatment, despite the potential benefits. This review highlights the current guideline recommendations, obstacles in implementing lipid-lowering therapies and advances in hyperlipidemia research.
Despite the potential to achieve the targeted LDL-C levels, several barriers like poor adherence to treatment and limited access to therapy remain. Unwarranted concerns about potential side effects should not prevent maximal LDL-C reduction, as existing evidence indicates no negative impact from extensive reduction („the lower, the better“). Concerns regarding muscle pain should not hinder initiation of statin therapy, as current evidence suggests that most complaints of such result from a nocebo effect.
Current guidelines generally recommend a stepwise approach starting with a high-potency statin. If the treatment goal is not met within 4 to 6 weeks, the addition of ezetimibe and subsequently a proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) inhibitor is advised. In contrast, the „strike early and strong“ (SES) strategy, which advocates for the immediate initiation of an intensive lipid-lowering combination therapy in high-risk patients, is gaining increasing attention and recognition as a promising approach.
In summary, current evidence suggests that achieving the desired LDL-C target for individual patients is possible with adequate intensive therapy and individualized treatment plans. This requires a combination of patient education, strategies to improve therapy adherence, immediate initiation of combination therapy, alternative strategies for statin intolerance, as well as advancements in healthcare to remove clinical barriers and enhance therapy access. Among other things, a special “SOP” (Standard Operating Procedure) can be helpful here, as was introduced at our clinic (3rd Medical Department with Cardiology and Internal Intensive Care Medicine, Clinic Ottakring) for patients after acute coronary syndrome in order to help as many patients as possible to achieve LDL-C target values.
Kurzfassung: Daten aus der klinischen Praxis zeigen ein großes Versorgungsdefizit im Gebiet der Dyslipidämie. Viele Patienten mit hohem und sehr hohem kardiovaskulärem Risiko werden gar keiner oder keiner suffizienten lipidsenkenden Therapie zugeführt, obwohl sie davon profitieren würden. Daher setzt dieses Review einen Fokus auf die Empfehlungen der aktuellen Leitlinien, die Hürden bei der Etablierung einer lipidsenkenden Therapie und die Fortschritte, welche im Rahmen der Forschung der Hyperlipidämie erzielt wurden.
Trotz des Potentials, das angestrebte LDL-C-Ziel zu erreichen, bestehen weiterhin Barrieren bei der Etablierung einer lipidsenkenden Therapie, wie unter anderem eine mangelnde Therapieadhärenz oder ein beschränkter Zugang zur Therapie. Unbegründete Sorge vor möglichen Nebenwirkungen sollte nicht davon abhalten, das LDL-C so weit wie möglich zu reduzieren, da die vorhandene Evidenz keine negativen Auswirkungen einer maximierten Reduktion zeigt („the lower, the better“). Bedenken bezüglich des Auftretens von Muskelschmerzen sollten kein Hindernis darstellen, da die bestehende Evidenz belegt, dass ein überwiegender Anteil dieser Beschwerden auf einen „Nocebo“-Effekt zurückzuführen ist.
In aktuellen Leitlinien wird weitgehend eine schrittweise Therapieinitiierung mit einem hochpotenten Statin und wenn das Therapieziel nach 4–6 Wochen nicht erreicht wurde, eine Ergänzung mit Ezetimib und folgend mit einem Proprotein-Konvertase-Subtilisin/Kexin Typ-9- (PCSK9-) Inhibitor empfohlen. In Kontrast dazu steht die „strike early and strong“- (SES-) Strategie, welche als vielversprechender Ansatz immer mehr an Aufmerksamkeit und Anerkennung gewinnt und eine sofortige Etablierung einer intensiven lipidsenkenden Kombinationstherapie bei Hochrisikopatienten vertritt.
Zusammenfassend lässt die aktuelle Evidenz den Schluss zu, dass es mit adäquater intensiver Therapie und individueller Therapiemodifikation möglich ist, das angestrebte LDL-C-Ziel für individuelle Patienten zu erreichen. Dazu bedarf es einer Kombination bestehend aus Patienteninformation, Strategien zur Verbesserung der Therapieadhärenz, sofort startender Kombinationstherapie, alternativer Strategien bei Statinintoleranz, aber auch Weiterentwicklungen im Gesundheitswesen, um klinische Barrieren zu beseitigen und den Zugang zur Therapie zu erleichtern. Hierbei kann unter anderem ein spezielles „SOP“ (Standard Operating Procedure) hilfreich sein, wie es an unserer Klinik (3. Medizinische Abteilung mit Kardiologie und internistischer Intensivmedizin, Klinik Ottakring, Wien) für Patienten nach akutem Koronarsyndrom etabliert wurde, um möglichst vielen Patienten zum Erreichen der LDL-C-Zielwerte zu verhelfen.