Echokardiographie aktuell: Lyseversagen bei ST-Hebungsinfarkt?
Journal f�r Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2007; 14 (1-2): 45-47
Volltext (PDF) Fallbeschreibung Abbildungen mit Filmsequenzen
Keywords: Echokardiographie, Fallbericht, Lyse, ST-Hebungs-Myokardinfarkt
Vorgeschichte
Ein 70jähriger Patient wurde primär im lokalen Krankenhaus mit akutem Thoraxschmerz und Dyspnoe aufgenommen. Zur Abklärung einer erhöhten Thrombozytenzahl war er 2 Wochen vorher kurz an der gleichen Abteilung, die diesbezügliche Abklärung war noch nicht abgeschlossen. Das aktuelle EKG zeigte eine Sinustachykardie von 120/Min., rechtsschenkelblock, SI QIII-Typ und massive ST-Streckenhebungen in V1–V4 (5) sowie in den inferioren Ableitungen (Abb. 1). Diese Veränderungen waren im Vergleichs-EKG 2 Wochen zuvor noch nicht vorhanden (Abb. 2). Es wurde ein akuter ST-Hebungsinfarkt der Vorderwand diagnostiziert und eine systemische Lysetherapie mit Metalyse durchgeführt. 90 Minuten nach Beginn der Lysetherapie zeigten das EKG und das klinische Bild keine signifikante Änderung, weswegen der Patient zur akuten Revaskularisation an unsere Abteilung transferiert wurde. Klinisch war der Patient zum Zeitpunkt der Übernahme immer noch deutlich dyspnoeisch, unruhig und zyanotisch, er klagte weiterhin über mäßig stark ausgeprägten retrosternalen Schmerz. Das EKG zeigte eine doch deutliche Rückbildungstendenz der beschriebenen Veränderungen (Abb. 3).
Differentialdiagnosen
Anhand von Klinik und EKG wurden nun 3 Differentialdiagnosen diskutiert: Vorderwandinfarkt bei Verschluß eines weit über die Herzspitze nach inferior reichenden LAD (Hebungen präkordial, weniger ausgeprägt inferior); inferiorer Infarkt mit Beteiligung des rechten Herzens entsprechend einem proximalen Verschluß der rechten Kranzarterie (Hebung inferior, ST-Hebungen präkordial als Ausdruck der Beteiligung des rechten Ventrikels) und akute Pulmonalembolie. Anstatt der primär geplanten sofortigen Koronarangiographie und Akutintervention wurde eine Echokardiographie durchgeführt. Bei stark reduzierten Schallbedingungen aufgrund der Dyspnoe konnte doch ein klarer Befund erhoben werden:Der linke Ventrikel war gut kontraktil, ohne regionale Wandbewegungsstörungen, die linksseitigen Klappen morphologisch und funktionell in Ordnung. Der rechte Ventrikel war deutlich dilatiert und diffus schlecht kontraktil (Abb. 4, 5). Das interventrikuläre Septum war etwas abgeplattet bzw. nach links gedrängt. Es bestand eine mäßig schwere Trikuspidalinsuffizienz mit einer Geschwindigkeit von knapp 3 m/sek. (Abb. 6). Bei nicht gestauten Lebervenen errechnete sich somit ein systolischer Pulmonalarteriendruck von etwa 45 mmHg.
Bei der Fragestellung „akute Lungenembolie“ streben wir immer den direkten Thrombus- bzw. Embolusnachweis an: Oft findet man bei akuter Pulmonalembolie einen Embolus im Bereich des rechten Vorhofs oder Ventrikels, seltener in den einsehbaren Anteilen des pulmonalarteriellen Systems. Im Falle unseres Patienten fand sich ein flottierender Thrombus in der linken Vena superficialis (Abb. 7, 8). Ein direkter Thrombusnachweis gilt bei Patienten mit entsprechender Verdachtsdiagnose als nahezu 100 % spezifisch für das Vorliegen einer Pulmonalembolie. Dementsprechend konnte von der Koronarintervention abgesehen werden. Unter Fortführung der schon etablierten Therapie mit niedermolekularem Heparin, später Marcoumar, kam es innerhalb der nächsten Stunden klinisch zur völligen Stabilisierung, die echokardiographischen Zeichen der Rechtsherzbelastung bildeten sich innerhalb von 4 Wochen vollständig zurück.
Kommentar
1. Bei der Diagnostik des akuten kardiorespiratorischen Notfalls ist neben dem klinischen Beurteilungsvermögen eine profunde Kenntnis des Elektrokardiogramms nötig. Im Falle unseres Patienten lag elektrokardiographisch das typische Bild einer Pulmonalembolie vor: Der akute SI QIII-Typ, Rechtsschenkelblock sowie die T-Negativierungen in Ableitung III sind typisch für die akute Pulmonalembolie. Weniger bekannt und ursächlich für die ursprüngliche fälschliche Annahme eines Infarktes ist jedoch, daß es in der Akutphase einer akuten schweren Pulmonalembolie zu infarktähnlichen ST-Streckenhebungen in den Ableitungen V1–V4 sowie inferior kommen kann. In der frühen Akutphase eines inferioren Infarktes ist die T-Welle in III aber nicht positiv.
2. Bei nicht eindeutiger Diagnose ist praktisch immer die Echokardiographie der nächste diagnostische Schritt: Im Falle unseres Patienten lag mit Nachweis einer mäßigen pulmonalen Hypertonie, eines dilatierten, mit Ausnahme des Apex schlecht kontraktilen, rechten Ventrikels und abnormer Septumstellung ebenfalls das typische Bild einer akuten Pulmonalembolie vor. Zusätzlich beweisend war der direkte Nachweis der Emboliequelle in der Femoralvene links.
Journal f�r Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2007; 14 (1-2): 45-47
Volltext (PDF) Fallbeschreibung Abbildungen mit Filmsequenzen
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Keywords: Echokardiographie, Fallbericht, Lyse, ST-Hebungs-Myokardinfarkt
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Ein 70jähriger Patient wurde primär im lokalen Krankenhaus mit akutem Thoraxschmerz und Dyspnoe aufgenommen. Zur Abklärung einer erhöhten Thrombozytenzahl war er 2 Wochen vorher kurz an der gleichen Abteilung, die diesbezügliche Abklärung war noch nicht abgeschlossen. Das aktuelle EKG zeigte eine Sinustachykardie von 120/Min., rechtsschenkelblock, SI QIII-Typ und massive ST-Streckenhebungen in V1–V4 (5) sowie in den inferioren Ableitungen (Abb. 1). Diese Veränderungen waren im Vergleichs-EKG 2 Wochen zuvor noch nicht vorhanden (Abb. 2). Es wurde ein akuter ST-Hebungsinfarkt der Vorderwand diagnostiziert und eine systemische Lysetherapie mit Metalyse durchgeführt. 90 Minuten nach Beginn der Lysetherapie zeigten das EKG und das klinische Bild keine signifikante Änderung, weswegen der Patient zur akuten Revaskularisation an unsere Abteilung transferiert wurde. Klinisch war der Patient zum Zeitpunkt der Übernahme immer noch deutlich dyspnoeisch, unruhig und zyanotisch, er klagte weiterhin über mäßig stark ausgeprägten retrosternalen Schmerz. Das EKG zeigte eine doch deutliche Rückbildungstendenz der beschriebenen Veränderungen (Abb. 3).
Differentialdiagnosen
Anhand von Klinik und EKG wurden nun 3 Differentialdiagnosen diskutiert: Vorderwandinfarkt bei Verschluß eines weit über die Herzspitze nach inferior reichenden LAD (Hebungen präkordial, weniger ausgeprägt inferior); inferiorer Infarkt mit Beteiligung des rechten Herzens entsprechend einem proximalen Verschluß der rechten Kranzarterie (Hebung inferior, ST-Hebungen präkordial als Ausdruck der Beteiligung des rechten Ventrikels) und akute Pulmonalembolie. Anstatt der primär geplanten sofortigen Koronarangiographie und Akutintervention wurde eine Echokardiographie durchgeführt. Bei stark reduzierten Schallbedingungen aufgrund der Dyspnoe konnte doch ein klarer Befund erhoben werden:Der linke Ventrikel war gut kontraktil, ohne regionale Wandbewegungsstörungen, die linksseitigen Klappen morphologisch und funktionell in Ordnung. Der rechte Ventrikel war deutlich dilatiert und diffus schlecht kontraktil (Abb. 4, 5). Das interventrikuläre Septum war etwas abgeplattet bzw. nach links gedrängt. Es bestand eine mäßig schwere Trikuspidalinsuffizienz mit einer Geschwindigkeit von knapp 3 m/sek. (Abb. 6). Bei nicht gestauten Lebervenen errechnete sich somit ein systolischer Pulmonalarteriendruck von etwa 45 mmHg.
Bei der Fragestellung „akute Lungenembolie“ streben wir immer den direkten Thrombus- bzw. Embolusnachweis an: Oft findet man bei akuter Pulmonalembolie einen Embolus im Bereich des rechten Vorhofs oder Ventrikels, seltener in den einsehbaren Anteilen des pulmonalarteriellen Systems. Im Falle unseres Patienten fand sich ein flottierender Thrombus in der linken Vena superficialis (Abb. 7, 8). Ein direkter Thrombusnachweis gilt bei Patienten mit entsprechender Verdachtsdiagnose als nahezu 100 % spezifisch für das Vorliegen einer Pulmonalembolie. Dementsprechend konnte von der Koronarintervention abgesehen werden. Unter Fortführung der schon etablierten Therapie mit niedermolekularem Heparin, später Marcoumar, kam es innerhalb der nächsten Stunden klinisch zur völligen Stabilisierung, die echokardiographischen Zeichen der Rechtsherzbelastung bildeten sich innerhalb von 4 Wochen vollständig zurück.
Kommentar
1. Bei der Diagnostik des akuten kardiorespiratorischen Notfalls ist neben dem klinischen Beurteilungsvermögen eine profunde Kenntnis des Elektrokardiogramms nötig. Im Falle unseres Patienten lag elektrokardiographisch das typische Bild einer Pulmonalembolie vor: Der akute SI QIII-Typ, Rechtsschenkelblock sowie die T-Negativierungen in Ableitung III sind typisch für die akute Pulmonalembolie. Weniger bekannt und ursächlich für die ursprüngliche fälschliche Annahme eines Infarktes ist jedoch, daß es in der Akutphase einer akuten schweren Pulmonalembolie zu infarktähnlichen ST-Streckenhebungen in den Ableitungen V1–V4 sowie inferior kommen kann. In der frühen Akutphase eines inferioren Infarktes ist die T-Welle in III aber nicht positiv.
2. Bei nicht eindeutiger Diagnose ist praktisch immer die Echokardiographie der nächste diagnostische Schritt: Im Falle unseres Patienten lag mit Nachweis einer mäßigen pulmonalen Hypertonie, eines dilatierten, mit Ausnahme des Apex schlecht kontraktilen, rechten Ventrikels und abnormer Septumstellung ebenfalls das typische Bild einer akuten Pulmonalembolie vor. Zusätzlich beweisend war der direkte Nachweis der Emboliequelle in der Femoralvene links.