Aneurysmatische Subarachnoidalblutung
Abbildung 1a-d: a: Entlastungskraniektomie zeitgleich mit Aneurysmachirurgie: In einem Drittel der Fälle wurden Patienten mit aneurysmatischer Subarachnoidalblutung und gleichzeitig bestehenden raumfordernden intrazerebralen oder subduralen Hämatomen durch Aneurysmaklippung, Hämatomentleerung und gleichzeitige großflächige osteoklastische Entlastungskraniektomie behandelt. – Management von intrazerebraler Massenblutung rechts temporal (A) nach Ruptur eines rechtsseitigen Mediabifurkationsaneurysmas (B). Die initiale Trepanation wird bereits als ausgedehnte Entlastungskraniektomie angelegt, durch Hämatomentleerung sowie knöcherne und durale Dekompression ist eine Rückbildung von Massenverschiebung und Hirnstammkompression möglich (C). Die akute Entlastung raumfordernder Blutungen nach Aneurysmaruptur ist an allen neurochirurgischen Fachabteilungen gängige Praxis und kann bei zeitgerechter Operation vergleichsweise günstige neurologische Langzeitverläufe ermöglichen. b: Entlastungskraniektomie nach endovaskulärer Aneurysmatherapie: In unserer Population fanden sich 2 wesentliche Indikationen zur Dekompressionsoperation nach initialer endovaskulärer Aneurysmatherapie. In einer Gruppe wurden unmittelbar nach Embolisation des Aneurysmas [101, 102] Entlastungskraniektomie und Blutungsentleerung durchgeführt. Dieser Behandlungsalgorithmus wurde in der rezenten Literatur wiederholt beschrieben [103] und wird naturgemäß kontroversiell diskutiert, da die Dekompressionsoperation durch die vorausgehende endovaskuläre Aneurysmatherapie verzögert wird [104–106]. In der anderen Gruppe fanden sich Patienten, welche im Rahmen des sequenziellen Hirndrucktherapiekonzeptes Tage nach Aneurysmatherapie therapierefraktäre Hirndruckkrisen entwickelten und kraniektomiert wurden. – Behandlung von akutem Subduralhämatom rechts parietal (A) und intrazerebraler Blutung rechts temporomesial (B) nach Ruptur eines Aneurysmas am Abgang der Arteria communicans posterior (C, D). Nach akuter Versorgung des Aneurysmas durch Coil-Embolisation (E) wird eine dekompressive Entlastungskraniektomie durchgeführt (F). c: Verzögerte Entlastungskraniektomie: Dem in Tabelle 1 dargestellten Therapiekonzept folgend wurde nach initialer osteoplastischer Kraniotomie und Aneurysmaklippung bei Eskalation der konservativen Hirndrucktherapie im weiteren intensivmedizinischen Krankheitsverlauf die Indikation zur Entlastungskraniektomie gestellt. Die Ursachen der Hirndrucksteigerungen waren sowohl Resthämatome als auch diffuse Hirnschwellungen und ischämische Territorialinfarkte. – Dekompressive Entlastungskraniektomie im Rahmen des sequenziellen Hirndrucktherapiekonzepts zur Behandlung konservativ therapierefraktärer Hirndruckkrisen. Nach initialer osteoplastischer Trepanation zur chirurgischen Aneurysmatherapie (A) wird bei zunehmender Hirndruckentgleisung nach Ausschöpfung von Basismaßnahmen und Standardtherapie sowie nach Ausschluss raumfordernder spasmusassoziierter Infarkte (B) die Indikation zur Entlastungskraniektomie gestellt (C). d: Rekraniektomie: In einer weiteren Subgruppe (A) wurde bereits im Zuge der initialen Aneurysmachirurgie eine osteoklastische Trepanation durchgeführt, deren suboptimale Größe und Form im weiteren Verlauf schwere Hirndruckkrisen nicht verhindern konnte. In diesen Fällen wurde in einem Zweiteingriff die ursprüngliche osteoklastische Trepanation (B) soweit technisch und anatomisch möglich erweitert, um eine maximale zerebrale Dekompression zu ermöglichen (C). Auch in dieser Gruppe waren die Ursachen der sekundären Hirndrucksteigerungen multifaktoriell und beinhalteten sowohl Resthämatome als auch Hirnödeme und ischämische Territorialinfarkte.


Keywords: Aneurysma,  Entlastungskraniektomie,  MRT,  Neurochirurgie