Therapie rupturierter zerebraler Aneurysmen: Behandlungsoptionen und derzeitige Studienlage // Ruptured Intracranial Aneurysms: Treatment Options and Data from Recent Trials

Journal für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie 2016; 17 (3): 90-100

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Obwohl an neurochirurgischen Zentren mit zerebrovaskulärer Expertise zahlreiche rekonstruktive und dekonstruktive Techniken zur Therapie zerebraler Aneurysmen zur Verfügung stehen (Tab. 1), finden in der Behandlung rupturierter Aneurysmen fast ausschließlich rekonstruktive Verfahren, d. h. Clippung und Coil-Embolisation, Verwendung. Die Ergebnisse von ISAT und BRAT sowie deren publizierte 3- und 5-Jahres-Follow-up-Studien bilden die derzeitige Studienlage ab. Den BRAT-3-Jahres-Follow-up-Ergebnissen nach trägt die mikrochirurgische Clippung rupturierter Aneurysmen der hinteren Zirkulation eine 5-fach höhere Morbidität als die endovaskuläre Behandlung solcher Aneurysmen [8]. Für rupturierte Aneurysmen der vorderen Zirkulation findet sich im BRAT-3-Jahres-Follow-up nach mikrochirurgischer Clippung im Vergleich zur endovaskulären Therapie eine statistisch insignifikant erhöhte Morbidität, sodass in diesen Fällen die Therapieentscheidungen einzelfallabhängig erfolgen können [8]. In ISAT und BRAT finden sich im 1-Jahres-Follow-up statistisch signifikante neurologische Vorteile für die endovaskuläre vs. mikrochirurgische Behandlung rupturierter Aneurysmen [1, 30]. Werden die in ISAT randomisierten, durch tödliche präoperative/präinterventionelle Nachblutungen jedoch unbehandelten Patienten von der Langzeitanalyse ausgeschlossen (As-treated-Ansatz), so finden sich im 5-Jahres-Follow-up der ISAT keine statistisch signifikanten Differenzen in Hinblick auf Mortalität und Morbidität der beiden Behandlungsformen mehr [40, 41]. Trotz solcher – methodisch problematischer, dem Grunde nach aber berechtigter – Post-hoc-Analysen bleibt ein tendenzieller, statistisch insignifikanter Outcome-Vorteil der endovaskulären Therapie erhalten. Im Umkehrschluss: Es lässt sich keine Studie zitieren, in welcher das neurologische Outcome der endovaskulären Therapie rupturierter Aneurysmen jenem der Mikrochirurgie unterlegen gewesen wäre. Diesem tendenziellen klinischen Vorteil stehen ein instabilerer Aneurysmaverschluss und eine höhere Nachbehandlungsrate nach endovaskulärer Therapie gegenüber [1, 7, 8, 30, 31].