Therapie rupturierter zerebraler Aneurysmen: Behandlungsoptionen und derzeitige Studienlage // Ruptured Intracranial Aneurysms: Treatment Options and Data from Recent Trials

Journal für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie 2016; 17 (3): 90-100

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Keywords: BRAT,  endovaskuläre Coil-Embolisation,  ISAT,  mikrochirurgische Clippung,  Neurochirurgie,  therapeutischer Gefäßverschluss

Several therapeutic options are available for the treatment of ruptured intracranial aneurysms. Generally speaking, these procedures can be reconstructive (ie, selective aneurysm occlusion) or deconstructive (ie, parent artery occlusion in conjunction with aneurysm occlusion) in nature. In view of the higher ischemic complication rate of deconstructive methods reconstructive procedures are the preferred techniques in the acute phase after aneurysmal subarachnoid haemorrhage. The role of the preferred reconstructive techniques for the management of ruptured intracranial aneurysms (ie, microsurgical clipping and endovascular coiling) is in the process of being defined.
Recent publications of the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) and the Barrow Ruptured Aneurysm Trial (BRAT) allow for a more precise discussion of the role of these treatment options. The ISAT long-term follow-up indicates a declining but still measurable advantage of endovascular over surgical treatment in a selected group of aneurysm patients. If preoperative fatal aneurysm re-ruptures in ISAT, however, were excluded from analysis, the difference between embolization and surgery with respect to management morbidity and mortality lost its statistical significance. The BRAT results demonstrate a 5-fold increase in treatment morbidity for surgical vs endovascular management of ruptured posterior circulation aneurysms, whereas no such differences were encountered in ruptured anterior circulation aneurysms. Although aneurysm re-ruptures were infrequent with both treatment forms, patients receiving endovascular therapy suffered re-ruptures more frequently. The morbidity of both surgical and endovascular treatment of aneurysms recurring after initial endovascular treatment is low.
In view of these findings, endovascular treatment is recommended for all ruptured posteriorcirculation aneurysms feasible for coil embolization, whereas management of ruptured anterior circulation aneurysms can be individualised using both endovascular and microsurgical treatment options.

Kurzfassung: Zur Behandlung rupturierter zerebraler Aneurysmen stehen mehrere therapeutische Optionen zur Verfügung, wobei schematisch zwischen rekonstruktiven (unter Erhalt des aneurysmatragenden Gefäßes) und dekonstruktiven (unter Verschluss des aneurysmatragenden Gefäßes) Eingriffen unterschieden werden kann. Wegen der erhöhten Gefahr ischämischer Komplikationen wird in der Akutphase nach aneurysmatischer Subarachnoidalblutung den rekonstruktiven Behandlungstechniken der Vorzug gegeben, dekonstruktive Techniken flinden nur in Sonderfällen und zumeist unter Bypassschutz Anwendung. Eine Bewertung der beiden wesentlichen rekonstruktiven Behandlungsformen rupturierter Aneurysmen (mikrochirurgische Clippung und endovaskukäre Coil-Embolisation) ist anhand der rezenten wissenschaftlichen Fachliteratur möglich. Aus dem publizierten Langzeit-Follow-up des International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) ergibt sich, dass der anfänglich hochsignifikante klinische Vorteil der endovaskulären Therapie über die Zeit gesehen abnimmt, nach Post-hoc-Elimination der tödlichen Nachblutungen vor Behandlungsbeginn seine Signifikanz verliert, tendenziell jedoch erhalten bleibt. Aus den Ergebnissen des Barrow Ruptured Aneurysm Trial (BRAT) ergibt sich, dass in der Gruppe rupturierter Aneurysmen der hinteren Zirkulation die chirurgische Behandlungsmorbidität 5× höher liegt als bei der endovaskulären Therapie, während in der Gruppe rupturierter Aneurysmen der vorderen Zirkulation kein signifikanter Unterschied besteht. Die Nachblutungsraten sind bei beiden Behandlungsformen gering, nach endovaskulärer Therapie jedoch erwartungsgemäß signifikant höher. Die Morbidität der chirurgischen und endovaskulären Nachbehandlung insuffizient embolisierter Aneurysmen ist gering. Aus der derzeitigen Studienlage ergibt sich eine klare Empfehlung zur endovaskulären Therapie rupturierter Aneurysmen der hinteren Zirkulation, während die Behandlungsentscheidung bei rupturierten Aneurysmen der vorderen Zirkulation einzelfallabhängig anhand verschiedener, in diesem Manuskript dargestellter Kriterien erfolgen kann.