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Summary
Rabe T et al.  
Adenomyosis uteri // Adenomyosis

Journal für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie - Journal of Reproductive Medicine and Endocrinology 2017; 14 (5): 211-218

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Keywords: AdenomyoseDiagnostikHäufigkeitTherapieÄtiologie

Disease: Adenomyosis uteri (endometriosis genitalis interna) is defined by the presence of heterotopic glands of the zona basalis of the endometrium in the myometrium with a focal or homogeneous spread in the myometrium. In this proliferative, benign disease, as with endometriosis genitalis externa, presence of a local hyperestrogenism in the areas between glands, stroma and smooth muscle is currently discussed.
Prevalence: In literature, the prevalence of the disease in hysterectomy specimen varies between 5% and 70%. MRI-assisted surveys showed an incidence of adenomyosis of 70% in women with endometriosis, an incidence of 27% in women with pelvic endometriosis and an incidence of 54% in women with infertility, dysmenorrhea or menorrhagia.
Cocarcinogenesis: There is sufficient evidence that adenomyosis does not increase the risk of malignant transformation. However, both diseases can occur simultaneously. In addition, an endometrial adenocarcinoma with potentially low myometrium invasion may develop from the eutopic endometrium.
Clinical features: Clinical symptoms include menorrhagia (50%), dysmenorrhea (> 30%), metrorrhagia (20%) and dyspareunia. In about 50% of perimenopausal women adenomyosis is the cause of abnormal uterine bleeding (AUB). Approximately 35% of all adenomyosis cases are asymptomatic. Pain: some patients suffer from severe pain. The endometrial foci in the myometrium bleed during menstruation. Since the blood is contained within the myometrium, intramural pressure rises. The pain caused can be as strong as the pain sub partu.
Differential diagnosis: Other causes of pathological uterine bleeding are: endometrial polyps, submucosal fibroids, endometrial hyperplasia, endometrial carcinomas, in rare cases also metastases of other primary tumors.
Diagnostics: The suspicion of an adenomyosis is derived from the history, the symptoms and the palpation findings, whereby a retroflexion is not uncommon. The suspected diagnosis is cured by transvaginal ultrasound and / or magnetic resonance tomography (MRI).
Treatment options: Medical therapy: Pain therapy: Conservative treatment often consists of anti-inflammatory medications such as ibuprofen or other NSAIDs.
Infertility: For women with infertility problems medical treatment is necessary. Progestins and GnRH analogs are the most frequently used long-term forms of therapy for adnomyosis related pain. Feritility treatment (IUI, IVF/ICSI) should be considered at an early stage.
Non-surgical options: The Mirena intrauterine system is the therapy of choice. Progestins, combined oral contraceptive used in long cycles (off-label use) or GnRHA can lead to a longer-term improvement. Embolization of uterine arteries also interrupts the blood supply of the ectopic endometrium. MRI-controlled high-frequency ultrasound ablation can treat both focal and diffuse forms of adenomyosis throughout the uterus.
Operative therapy: Circumscribed adenomyomas can be excised locally, which is more difficult than myomectomy because of the lack of pseudocapsules. In cases of severe adenomyosis uteri, attempts can be made to perform an Osada operation, i.e. surgically remove the diseased tissue and then reconstruct the uterus plastically. Pregnancies were reported.

Kurzfassung
Krankheitsbild: Nach heutigem Verständnis handelt es sich bei der Adenomyosis uteri (Endometriosis genitalis interna) um heterotrope Drüsen der Zona basalis des Endometriums mit einer fokalen oder homogenen Ausbreitung im Myometrium. Wie bei der Endometriosis genitalis externa wird derzeit ein lokaler Hyperöstrogenismus im Grenzgebiet zwischen Drüsen, Stroma und glatter Muskulatur bei dieser proliferativen, benignen Erkrankung diskutiert.
Häufigkeit: Die Angaben zur Häufigkeit in Hysterektomiepräparaten variieren in der Literatur zwischen 5 % und 70 %. MRT-gestützte Erhebungen zeigten eine Inzidenz der Adenomyose von 70 % bei Frauen mit Endometriose, eine Inzidenz von 27 % bei Frauen mit pelviner Endometriose und eine Inzidenz von 54 % bei Frauen mit Infertilität, Dysmenorrhö oder Menorrhagie.
Kokarzinogenese: Vieles spricht dafür, dass die Adenomyose kein erhöhtes Risiko für eine maligne Entartung darstellt. Allerdings können beide Erkrankungen zeitgleich auftreten. Außerdem kann sich aus dem eutopen Endometrium ein endometroides Adenokarzinom mit potenziell tiefer Myometriuminvasion entwickeln.
Klinik: Das klinische Erscheinungsbild ist geprägt von Menorrhagie (50 %), Dysmenorrhö (> 30 %), Metrorrhagie (20 %) und Dyspareunie. Etwa 35 % aller Adenomyosefälle sind asymptomatisch. Die Adenomyose ist mit 46 % die häufigste Ursache abnormer uteriner Blutungen (AUB) bei perimenopausalen Frauen.
Symptome: Bei einem Teil der Patientinnen treten keine Symptome auf, andere klagen über eine schwere Beeinträchtigung durch Schmerzen. Die endometrialen Herde im Myometrium bluten während der Menstruation, wobei das Blut nicht abfließen kann. Die durch die entstehende intramurale Druckerhöhung bedingten Schmerzen können ähnlich stark sein wie die Schmerzen sub partu.
Differentialdiagnostik: Als weitere Ursachen einer pathologischen Uterusblutung kommen in Betracht: Endometriumpolypen, submuköse Myome, Endometriumhyperplasie, Endometriumkarzinome, in seltenen Fällen auch Metastasen anderer Primärtumore.
Diagnostik: Der Verdacht auf eine Adenomyose ergibt sich aus der Anamnese, den Symptomen und dem Palpationsbefund, wobei eine Retroflexio uteri nicht selten ist. Die Verdachtsdiagnose wird durch den transvaginalen Ultraschall und/oder die Magnetresonanztomographie (MRT) erhärtet.
Behandlung: Medikamentöse Therapie: Schmerztherapie: Die konservative Behandlung besteht oft aus entzündungshemmenden Medikamenten wie Ibuprofen oder anderen NSAIDs.
Kinderwunschtherapie: Bei Frauen mit Kinderwunsch ist primär ein medizinischer Behandlungsversuch angezeigt. Gestagene und GnRH-Analoga sind die am häufigsten verwendeten langfristigen Behandlungsformen bei Adenomyose und Schmerzsymptomen. Eine Kinderwunschbehandlung (IUI, IVF/ICSI) kann frühzeitig indiziert sein.
Nicht-chirurgische Optionen: Die Mirena-Spirale ist die Therapie der Wahl. Gestagene, COC im Nonstop-Modus („off label use“) oder GnRHA können zu einer längerfristigen Symptomverbesserung führen. Durch die Embolisation der Arteriae uterinae wird auch die Blutversorgung des ektopischen Endometriums unterbrochen. Die Auswirkungen (Ischämie) betreffen alle Gewebestrukturen, die von dieser Blutversorgung abhängen. Durch eine MRT gesteuerte Hochfrequenz-Ultraschall-Ablation können sowohl fokale als auch diffuse Formen der Adenomyose im gesamten Uterus behandelt werden.
Operative Therapie: Umschriebene Adenomyome können lokal exzidiert werden, was wegen der fehlenden Pseudokapsel deutlich schwieriger ist als eine Myomektomie. In Fällen schwerer Adenomyosis uteri kann versucht werden, eine Osada-Operation durchzuführen, d.h. operativ das erkrankte Gewebe zu entfernen und den Uterus dann plastisch zu rekonstruieren. Schwangerschaften wurden berichtet.

 
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