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Fallbeschreibung
Maier R et al.  
Echokardiographie aktuell: Diagnose einer Typ-A-Aortendissektion mittels transthorakaler Echokardiographie

Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2005; 12 (9-10): 244-245

Volltext (PDF)    Fallbeschreibung    Abbildungen mit Filmsequenzen   

Abb. 0: Dr. Robert Maier, Klinische Abteilung für Kardiologie, Medizinische Universität Graz; 8036 Graz Abb. 1: Intima-Flap Abb. 2: Dissektionsmembran Abb. 3: Aorteninsuffizienz Abb. 4: Continuous-Wave-Doppler Abb. 5: Dissektionsmembran Abb. 6: Computertomogramm Zum letzten Bild
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Keywords: AortendissektionEchokardiographieFallbericht

Vorgeschichte: Ein 57jähriger Patient wurde unserer Abteilung von einem auswärtigen Krankenhaus wegen rezidivierender Angina pectoris mit ziehendem Schmerz bis in das linke Schulterblatt zur Koronarangiographie zugewiesen. Die Beschwerden hatten bereits zehn Tage zuvor plötzlich begonnen. Weiters gab der Patient eine Präsynkope an und klagte über Heiserkeit. Das Labor zeigte eine infarkttypische Konstellation mit Erhöhung von CK, CK-MB, LDH, GOT und Troponin T. Im EKG fand sich ein Sinusrhythmus mit präterminal negativen T-Wellen in den Ableitungen II, III und aVF. Der Blutdruck wurde bei Aufnahme mit 136/76 mmHg gemessen. Auskultatorisch fiel ein diastolisches Decrescendo-Geräusch auf, weshalb vor der geplanten Herzkatheteruntersuchung noch eine transthorakale Echokardiographie durchgeführt wurde. Echokardiographie: Dabei zeigten sich im parasternalen Längsschnitt ein normal großer, leicht hypertrophierter linker Ventrikel, ein dilatierter linker Vorhof und ein minimaler Perikarderguß. Die Mitral- wie auch die Aortenklappe waren morphologisch unauffällig. Bereits von dieser ersten Anlotstelle aus fiel eine deutliche Dilatation der Aorta ascendens mit einem maximalen Durchmesser von 54 mm auf. Vom Sinus Valsalvae offenbar schräg durch das Lumen der dilatierten Aorta verlaufend, ließ sich eine flottierende Struktur darstellen, hochgradig verdächtig auf einen Intima-Flap bei Aortendissektion (Abb. 1). Im apikalen Fünfkammerblick zeigten sich ein hyperdynamer linker Ventrikel sowie eine mäßige Mitralringverkalkung. An der Aortenklappe selbst waren auch von dieser Schallkopfposition aus keine Auffälligkeiten zu erkennen. Etwa 1 cm distal der Klappe zeigte sich jedoch wiederum eine – nunmehr quer durch das Aortenlumen verlaufende – Struktur, offenbar einer Dissektionsmembran entsprechend (Abb. 2). Farbdopplerechokardiographisch war eine deutliche Regurgitation durch die Aortenklappe zu erkennen (Abb. 3). Die mittels CW-Doppler bestimmte Druckhalbwertszeit des Regurgitationssignals betrug ca. 270 ms (Abb. 4) und wies somit auf eine mittel- bis höhergradige Aorteninsuffizienz hin. Auf einem modifizierten, durch die Aorta ascendens gelegten, parasternalen Kurzachsenschnitt war schließlich die Dissektionsmembran klar zu erkennen (Abb. 5), sodaß bereits von transthorakal die Diagnose Typ-A-Aortendissektion mit hämodynamisch wirksamer Aorteninsuffizienz gestellt werden konnte. Weiterer Verlauf: Von der ursprünglich geplanten Herzkatheteruntersuchung wurde aufgrund dieses Befundes Abstand genommen und der Patient stattdessen unverzüglich zur Computertomographie gebracht. Darin wurde die echokardiographische Diagnose bestätigt: Dissezierendes Aneurysma der Aorta ascendens, Stanford Typ A bzw. DeBakey Typ II, die Dissektionsmembran vom Aortensinus bis in den Aortenbogen reichend, das wahre Lumen kleiner als das falsche, die Aorta descendens unauffällig (Abb. 6). Aufgrund dieses Befundes wurde der Patient sofort an die Abteilung für Herzchirurgie transferiert. In einer Akutoperation wurden die gesamte Aorta ascendens sowie die Aortenklappe reseziert und durch ein klappentragendes Conduit ersetzt, die Koronarostien in modifizierter Cabrol-Technik reimplantiert. Unglücklicherweise verstarb der Patient trotz aller intensivmedizinischer Maßnahmen bereits einen Tag später an einem Pumpversagen des linken Ventrikels. Diskussion: Angina pectoris, EKG und Labor haben zunächst den Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom erweckt. Bei genauerer Betrachtung der Anamnese mit plötzlichem Beginn der Schmerzen und Ausstrahlung derselben bis in das linke Schulterblatt sowie Präsynkope und Heiserkeit mußte man jedoch auch an eine Aortendissektion denken. Wegweisend war sicherlich die Auskultation des Diastolikums als Hinweis auf eine bedeutsame Aorteninsuffizienz, als deren Ursache sich dann echokardiographisch die Aortendissektion herausstellte. Zur Dissektion dürfte es wohl schon zu Schmerzbeginn, also etwa zehn Tage vor Diagnosestellung gekommen sein. Dies ist insofern bemerkenswert, als die akute Typ-A-Aortendissektion unbehandelt bereits in den ersten Tagen eine sehr hohe Letalität aufweist. Bei unserem Patienten konnte trotz Operation im subakuten Stadium der fatale Ausgang letztlich nicht verhindert werden. Echokardiographie und Computertomographie sind die wichtigsten bildgebenden Verfahren in der Diagnostik der akuten Aortendissektion [1].
 
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