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Fallbeschreibung
Spinka R  
Echokardiographie aktuell: Rechtsatriale Thrombose nach 2-Kammer-Schrittmacherimplantation

Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2005; 12 (9-10): 246-247

Volltext (PDF)    Fallbeschreibung    Abbildungen mit Filmsequenzen   

Abb. 0: OA Dr. med. Rainer Spinka, 1. Medizinische Abteilung, Donauspital; A-1220 Wien Abb. 1: Rechtsatriale Thrombose nach 2-Kammer-Schrittmacherimplantation Abb. 2: Rechtsatriale Thrombose nach 2-Kammer-Schrittmacherimplantation Abb. 3: Rechtsatriale Thrombose nach 2-Kammer-Schrittmacherimplantation Abb. 4: Rechtsatriale Thrombose nach 2-Kammer-Schrittmacherimplantation
Film
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Keywords: EchokardiographieFallberichtSchrittmacherimplantation

Fallbericht: Eine heute 80jährige Frau wurde am 16.10.2002 wegen einer 3-Etagen-Thrombose der linken unteren Extremität und multipler beidseitiger Lungenembolien hospitalisiert. Die Echokardiographie zeigte damals bei unauffälligen Verhältnissen im rechten Atrium eine pulmonale Drucksteigerung mit einem systolischen Druck von 50 mmHg im rechten Ventrikel. Wegen eines AV-Blocks II. Grades und Pausen bis 4,9 Sekunden mußte 12 Tage später ein DDD-PM-System implantiert werden. Nach Ausschluß von Kontraindikationen wurde die Pat. oral antikoaguliert und war bei regelmäßigen Kontrollen in den folgenden zweieinhalb Jahren im therapeutischen Bereich eingestellt. Im Februar 2005 mußte die Antikoagulation wegen eines Ileus bei inkarzerierter Femoralishernie und einer dringlichen Laparotomie unterbrochen werden. Bei einer Polyglobulie und Thrombozytose, die auch mit einer geringen Splenomegalie einherging, war an das inzipiente Stadium einer Polycythaemia vera zu denken. Wegen des Verdachts auf eine Schrittmacherdysfunktion wurde postoperativ ein Echokardiogramm erhoben, das nun eine große, solide Struktur, die im Kreuzungsbereich der beiden PM-Sonden gelegen war, diagnostiziert. Wegen der Beziehung zur Wand des rechten Atriums war differentialdiagnostisch auch an ein rechtsatriales Myxom zu denken. Eine HR-CT des Thorax sicherte die Diagnose einer Rezidiv-Lungenembolie in beiden Unterlappen, erbrachte aber keine zusätzlichen Erkenntnisse bezüglich der Veränderungen. Wegen des schlechten Allgemeinzustandes war an die operative Entfernung der soliden Formationen aus dem rechten Vorhof nicht zu denken. Die initiale hochdosierte Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin zeigte zunächst keine Veränderung der Raumforderung im rechten Atrium. Nach Neueinstellung von Marcoumar kam es dann aber nach mehrwöchigem Verlauf zu einer deutlichen Regression der Veränderung, wodurch die thrombotische Genese der Formation naheliegt. Der systolische Druck im rechten Ventrikel war auf 40 mmHg zurückgegangen. Echokardiographie: In einem Ausschnitt aus einem transösophagealen Querschnitt erkennt man, eingefügt in die Überkreuzung der beiden Schrittmachersonden, eine große, kaum bewegliche, weitgehend homogen strukturierte Formation, wobei eine Differentialdiagnose zwischen einer thrombotischen und einer neoplastischen Manifestation naturgemäß nicht möglich ist (Abb. 1 und Abb. 2). Die regressive Veränderung nach mehrwöchiger Antikoagulation mit Phenprocumon, die zur Mobilisation der Sonden führte, die dann wieder eine zyklussynchrone Eigenbeweglichkeit zeigten, spricht für die thrombotische Genese der Veränderung (Abb. 3 und Abb. 4). Diskussion: Das Auftreten einer durch transvenöse Schrittmachersonden induzierten Thrombose wird in der Literatur mit einer Häufigkeit von 0,6–3,5 % angegeben, ist also als eine relativ seltene Komplikation anzusehen. Neben einer Thrombose der Vena axillaris und der Vena cava superior kann sich die Thrombose auch im rechten Atrium und im rechten Ventrikel manifestie-ren, wobei hier echokardiographisch häufig hypermobile Formationen zu erfassen sind, die ein hohes Lungenembolierisiko darstellen. Aus diesem Grund wurde in einigen Publikationen auch die chirurgische Entfernung empfohlen, eine Therapie, die hier wegen des reduzierten Allgemeinzustandes und wegen fehlender Zustimmung nicht in Frage kam. Unter einer sorgfältig kontrollierten Antikoagulation mit höheren INRWerten, nicht aber unter niedermolekularem Heparin, zeigte die Veränderung aber eine ausgeprägte Regression, ohne daß es zu einer weiteren Manifestation einer Pulmonalembolie gekommen war.
 
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