Hirsutismus – Medikamentöse Therapie
Gemeinsame Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin e.V. und des Berufsverbands der Frauenärzte e.V.

Journal für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie - Journal of Reproductive Medicine and Endocrinology 2015; 12 (3): 102-149

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Keywords: 5alpha-Reduktase,  Androgenrezeptor,  Antiandrogene,  Behaarung,  Finasterid,  Flutamid,  Hirsutismus,  Hypertrichose,  Spironolacton

Unter Hirsutismus versteht man das Vorhandensein von Terminalhaaren bei Frauen an typisch männlichen Prädilektionsstellen. Eine vermehrte Körperbehaarung kommt in Abhängigkeit von Alter und ethnischer Abstammung bei 5–10 % oder 5–15 % aller Frauen vor. Ein übermäßiger Haarwuchs mit Beeinträchtigung des ästhetischen Erscheinungsbildes und des Selbstwertgefühls kann die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen (Hirsutismus ist eine „manmade disease“). Androgenmetabolismus: Die Androgene bestimmen Art und Verteilung von Haaren am menschlichen Körper. Unter Einfluss von Androgenen wird in den Haarfollikeln die Umwandlung von Vellushaaren in Terminalhaare induziert. Hierbei bestimmt die vom jeweiligen Hautareal abhängige spezifische Expres sion und Aktivität der 5alpha-Reduktase (5alpha-R) (Isoenzyme Typ 1 und Typ 2) die Konversionsrate von Testosteron in das biologisch wirksame 5alpha-Dihydrotestosteron (DHT) und damit die Wirkung von Androgenen auf die Haarfollikel. Bei der Pathogenese des Hirsutismus spielen Enzymdefekte der Nebennierenrinde und die Insulinresistenz eine Rolle. Der Hirsutismus beruht entweder auf einem absoluten oder relativen Überschuss von Androgenen des Ovars bzw. der Nebennierenrinde oder einer erhöhten Androgenempfindlichkeit der Zielorgane durch vermehrte Expression oder erhöhte Empfindlichkeit des Androgenrezeptors aufgrund genetischer Variationen. Therapieziel: Das Ziel der medizinischen Behandlung des Hirsutismus besteht darin, entweder im Rahmen einer retrograden Metamorphose die Transformation vom Terminalhaar in das Vellushaar zu induzieren oder einen Stopp des Haarwachstums bzw. einen Ausfall der Terminalhaare einzuleiten. Eine kausale Behandlung steht hierbei an erster Stelle (z. B. ovarielle oder adrenale Hemmung, Therapie der Interaktion mit einer Hyperinsulinämie beim PCO-Syndrom oder operative Ausschaltung pathologischer Androgenquellen [z. B. androgenproduzierende Tumoren von Ovar oder Nebennierenrinde]). Therapieoptionen: Zur medikamentösen Therapie des Hirsutismus stehen primär Antiandrogene wie Cyproteronacetat (CPA, stärkstes Antiandrogen) (beim Hershberger-Test mit 100 % angenommen) und Chlormadinonacetat (20 % der Wirkstärke von CPA) und je nach Krankheitsbild und Schweregrad die schwächer wirksamen Antiandrogene („off-label“): Dienogest (40 % der Wirkstärke von CPA) und Drospirenon (30 % der Wirkstärke von CPA) zur Verfügung. Die Wirkung von 5alhpa-Reduktaseblockern (z. B. Finasterid), Flutamid, Insulinsensitizern und GnRH-Analoga wird besprochen und bewertet. – Orale kombinierte hormonale Kontrazeptiva: Der Mehrheit der Frauen vor der Menopause mit Hirsutismus steht eine Kombinationstherapie mit oralen hormonellen antiandrogen wirksamen Kontrazeptiva zur Verfügung, wobei das Ethinylestradiol zu einem hepatischen Anstieg des SHBGs und Abfall des freien Testos terons führt und das Antiandrogen am Zielorgan die Androgenwirkung abschwächen kann. – Antiandrogene: Im Vordergrund steht bei Hirsutismus Cyproteronacetat: Während bei leichtem Hirsutismus ein antiandrogenhalti ges Kontrazeptivum allein teilweise zum Erfolg führen kann, muss bei mittel schwerem bis schwerem Hirsutismus ein kombiniertes orales Kontrazeptivum (KOK) mit dem stark wirksamen Antiandrogen Cyproteronacetat (50–100 mg von Tag 1–10 des Therapiezyklus) kombiniert werden. Ein therapeutischer Erfolg zeigt sich meist erst nach 9–12 Monaten. Bei einer Langzeittherapie erfolgt nach Einsetzen des Therapieerfolgs eine schrittweise Dosisreduktion. Bei gering ausgeprägtem Hirsutismus sind manchmal 10 mg CPA vom 1.–15. bzw. 1.–21. Zyklustag bzw. Chlormadinonacetat (2 × 2 mg) vom 1.–21. Zyklustag ausreichend. – Finasterid: Die Wirksamkeit von Finasterid als 5alpha-Reduktaseblocker beim Hirsutismus ist umstritten („off-label“). – Flutamid: Zahlreiche Studie belegen eine gute Wirksamkeit. Es wird vor allem in den USA eingesetzt, da dort CPA nicht zur Verfügung steht. Flutamid ist mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden und in Deutschland, im Gegensatz zu manchen anderen Ländern, zur Behandlung von Androgenisierungserscheinungen nicht zugelassen („Off-label“-Einsatz als Methode 2. Wahl). – Spironolacton: Zahlreiche Studien belegen eine gute Wirksamkeit. Es wird vor allem in den USA eingesetzt, da CPA nicht zur Verfügung steht. In Deutschland gilt der Einsatz als Methode zweiter Wahl („off-label“). – Insulin-Sensitizer: Hyperandrogenämie und Insulinresistenz können bei Übergewicht durch eine Reduktionsdiät, sportliche Aktivität und Metformin erfolgreich behandelt werden. – GnRH-Analoga: Sehr teure Therapieoption; „add-back“ notwendig, nur in seltenen Fällen als Langzeittherapie geeignet. Gute Wirkung bei ovarieller Hyper androgenämie und kutaner Androgenisierung. – Nicht-hormonelle Therapieformen wie topische Applikation von Eflornithin, eine mechanische Enthaarung oder eine Enthaarung durch Licht- oder Lasertherapie kommen als Ergänzung oder Alternative in Frage, werden aber in einer anderen Arbeit aus dieser Serie besprochen.