Stellenwert der Nicht-Vitamin-K-antagonistischen oralen Antikoagulantien bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit // Role of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in peripheral arterial disease

Zeitschrift für Gefäßmedizin 2019; 16 (4): 9-13

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Keywords: Antiplättchentherapie,  MACE,  Male,  NOAK,  PAVK

Peripheral arterial disease (PAD) is characterized by severe, systemic atherosclerosis and a high risk for ischemic events. In the ATLAS studies, a very low, so-called vascular dose of rivaroxaban (2 × 2.5 mg) was investigated. In combination with dual antiplatelet therapy, this very low dose of rivaroxaban reduced ischemic events and total mortality in patients with acute coronary syndromes. However, this reduction came at a price of more severe bleeding events.
In the COMPASS study, more than 27,000 patients with PAD, cerebrovascular disease (CVD), or coronary artery disease were randomized to 2 × 2.5 mg rivaroxaban plus 100mg acetylsalicylic acid (ASA), 2 × 5 mg rivaroxaban or 100 mg ASA. The study was terminated prematurely after a median follow-up of 23 months, since the primary endpoint (myocardial infarction, stroke or cardiovascular death) occurred significantly less frequently with combination therapy of rivaroxaban and ASA compared to ASA alone (4.1% vs 5.4%; p < 0.001). As in the ATLAS-TIMI 51 trial, the vascular dose of rivaroxaban also reduced total mortality, whereas severe, but not fatal or intracranial bleeding events were observed more frequently. A separate analysis of 7,470 patients with PAD and/ or CVD revealed that important limb endpoints were also reduced by combination therapy compared to ASA alone. Whether or not the combination of a NOAC with antiplatelet therapy is beneficial after revascularization of a peripheral artery is currently being investigated in the VOYAGER-PAD study.
In conclusion there is convincing evidence that a very low dose of rivaroxaban in addition to antiplatelet therapy can efficiently reduce ischemic endpoints and total mortality in patients with acute or stable cardiovascular disease. However, the higher bleeding risk has to be taken into account when initiating this combination therapy.

Kurzfassung: Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) ist durch eine schwere generalisierte Atherosklerose mit hohem Risiko für ischämische Ereignisse gekennzeichnet. In den ATLAS-Studien zum akuten Koronarsyndrom wurde eine sehr niedrige, sogenannte vaskuläre Dosis von Rivaroxaban (2 × 2,5 mg) untersucht. Zusammen mit einer dualen Antiplättchentherapie konnte diese niedrige Dosis von Rivaroxaban ischämische Endpunkte und die Gesamtmortalität bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom reduzieren, was allerdings durch mehr schwere Blutungen erkauft wurde. In der COMPASS-Studie wurden über 27.000 Patienten mit stabiler PAVK, zerebrovaskulärer Verschlusskrankheit (CAVK) oder koronarer Herzkrankheit zu einer Behandlung mit 2 × 2,5 mg Rivaroxaban plus 100 mg Acetylsalicylsäure (ASS), 2 × 5 mg Rivaroxaban oder 100 mg ASS randomisiert. Die Studie wurde nach einem mittleren Follow-up von 23 Monaten vorzeitig abgebrochen, da der primäre Endpunkt (Myokardinfarkt, Insult oder kardiovaskulärer Tod) unter der Kombination von ASS mit Rivaroxaban gegenüber der ASS-Monotherapie signifikant seltener auftrat (4,1 % vs. 5,4 %; p < 0,001). Wie in der ATLAS-TIMI-51-Studie wurde unter der vaskulären Dosis von Rivaroxaban auch die Gesamtmortalität signifikant reduziert, wohingegen schwere, nicht aber fatale oder intrakranielle Blutungen häufiger auftraten. In der gesonderten Auswertung der 7470 Patienten mit PAVK und/oder CAVK zeigte sich, dass durch die Kombinationstherapie auch wichtige, die Extremitäten betreffende Endpunkte signifikant im Vergleich zur ASS-Monotherapie gesenkt werden konnten. Ob die Kombination eines NOAK mit einer Antiplättchentherapie nach einer Revaskularisation der Extremitätenarterien einen Vorteil bringt, wird in der derzeit laufenden VOYAGER-PAD-Studie untersucht.
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass Rivaroxaban in sehr niedriger Dosierung zusätzlich zu einer Antiplättchentherapie ischä mische Ereignisse und die Gesamtmortalität bei Patienten mit akuten oder chronischen atherosklerotischen vaskulären Erkrankungen effektiv reduzieren kann. Allerdings ist auch bei dieser niedrigen Dosierung mit einer vermehrten Anzahl von Blutungen zu rechnen, was bei der Indikationsstellung zu berücksichtigen ist.