Gesellschaftsmitteilungen - DGGEF

Schwangerschaften mit Blastozysten von irregulär fertilisierten Eizellen mit 0 PN, 1 PN oder 3 PN

Nach IVF und ICSI werden diejenigen Zygoten, die erfolgreich den zweiten Polkörper (PK) ausschleusen und zwei gleichmäßig große Vorkerne (2 PN) aufweisen, als "normal befruchtete" Eizellen bezeichnet. Diese regulären PN-Stadien werden weiterkultiviert und ein diploider Embryo entsteht.

Etwa 10 % aller befruchteten Eizellen fertilisieren irregulär (abnormally fertilized oocytes - "AFO") [1]) und weisen nur einen (1 PN), drei (z. B. 3 gleich gro?üe, oder 2 gleich gro?üe und ein Mikronukleus; 3 PN) oder mehr als 3 Vorkerne auf. Zwar sind diese irregulären Vorkernstadien durchaus zu einer normalen In-vitro-Entwicklung fähig, werden aber normalerweise verworfen, weil sie ein höheres Risiko für Haploidie, Triploidie oder sogar Tetraploidie aufweisen. Vorkernstadien mit nur einem PN können entstehen, wenn z.B. die Eizelle parthenogenetisch aktiviert wird oder die beiden Genome in einer Kernhülle eingeschlossen werden, bzw. die Ausbildung der Kernhülle eines der beiden parentalen Genome fehlschlägt. Bei Embryonen, die aus befruchteten Eizellen mit ? 3 PN entstehen, wird davon ausgegangen, dass sie eine polyploide chromosomale Konstitution aufweisen und der Transfer bei Verwendung dieser Embryonen das Risiko für Fehlgeburten erhöht.

Es kommt auch vor, dass zum Zeitpunkt des PN-Checks, trotz Vorhandenseins von 2 PK, die beiden Vorkerne nicht sichtbar sind; dies führt üblicherweise dazu, dass solche 0 PN/2 PK-Stadien zum Zeitpunkt des PN-Checks von der Weiterkultur ausgeschlossen werden, obwohl sie möglicherweise einen diploiden Chromosomensatz aufweisen.

Schon vor über 20 Jahren zeigten Gras und Trounson, dass eine unauffällige Schwangerschaft und die Geburt eines Kindes nach Transfer eines 1 PN-Embryos möglich ist [2]. Es wurden auch Geburten aus 0 PN-Embryonen dokumentiert, vor allem in Zyklen, in denen nur 0 PN-Stadien zur Verfügung standen (z. B. [3]). Nun mehren sich in den letzten Jahren Publikationen über die Geburt gesunder Kinder aus solchen, nicht regulär befruchteten Blastozysten (z. B. [4]). Neue genetische Untersuchungsmethoden ermöglichen es zudem, die chromosomale Konstitution eines Embryos genauer zu bestimmen [1] und führen so dazu, dass diploide Blastozysten aus AFO- oder 0 PN-Stadien identifiziert werden können und auch für den Transfer, vor allem bei Nichtvorhandensein von euploiden 2 PN-Embryonen, verwendet werden.

Auch wenn die internationale Diskussion um den Transfer solcher Embryonen eine Aneuploidietestung (PGT-A) miteinschlie?üt und dieses Vorgehen nicht auf die deutsche Situation übertragbar ist, soll dieses wichtige Thema doch Inhalt dieser DGGEF-Gesellschaftsmitteilungen sein.

Auf dem diesjährigen Treffen der ESHRE wurde diskutiert, ob man Eizellen ohne Vorkern (0 PN/2 PK), einem Vorkern (1 PN/2 PK) oder 3 Vorkernen (3 PN/2 PK), wenn sie das Blastozystenstadium erreichen, auch transferieren sollte. Antonio Capalbo, der auch Erstautor des oben genannten publizierten Papers in Fertility and Sterility (2017) war, berichtete, dass sich in ihrer Studie nur sehr wenige vitale (!) Blastozysten aus 1 PN-Stadien (6,5 %) entwickelten, die meisten arretierten schon im 1-2-Zellstadium. Die 3 PN-Gruppe, die ausschlie?ülich aus 2 normal großn plus einem Mikronukleus (als 2.1 PN bezeichnet) bestand, erreichte dagegen zu 51,9 % das Blastozystenstadium (zum Vergleich, die reguläre 2 PN-Gruppe führte zu 44,8 % Blastozysten). Von den wenigen 1 PN-Blastozysten waren immerhin 69 % (9/13) diploid und nur 23 % (3/13) haploid; dagegen waren sogar mehr als 85 % (12/14) der Blastozysten aus 2.1 PN-Stadien ­diploid. Er berichtete aber nur von 3 Lebendgeburten aus AFO-Blastozysten, 2 aus 2.1 diploiden Embryonen und eine aus einem 1 PN-diploiden Embryo.

Zusätzlich zur Nutzung der Embryonen aus AFO-Stadien wurde ebenfalls diskutiert, wie sinnvoll es ist, 0 PN/2 PK-Stadien weiter zu kultivieren. Auch hier gibt es schon alte FISH-Studien die zeigen, dass Embryonen, die sich aus 0 PN/2 PK-Stadien entwickeln, zu ca. 60 % euploid sind [5]. Die Entwicklungsrate ist derjenigen von 1 PN-Stadien ähnlich (16 % zu 11 %) und etwa die Hälfte der Embryonen war nach Genanalyse euploid [6].

Kritisch bewerten muss man in der Capalbo-Studie den ausschlie?ülichen Einschluss der sogenannten 2.1 PN-Stadien und nicht weiterer unterschiedlicher 3 PN-Entit?§ten; deren Einschluss würde sicherlich die hier dargestellte Euploidierate beeinflussen. Während 3 PN-Stadien z. B. durch den fehlenden Ausschluss des 2. Polkörpers (3 PN/1 PK) oder durch Fertilisation mit einem diploiden Gameten (und somit in beiden Fällen sicher triploid sind) entstehen, ist die Wahrscheinlichkeit, dass es sich bei 2.1 PN-Stadien um einen diploiden Chromosomensatz handelt, sehr viel größer. Mikronuklei können sogenannte "lagging chromosomes" enthalten. Diese Chromosomen sind langsamer und konnten eventuell nicht regulär in ihren Vorkern integriert werden [7], daher überrascht die hohe Euploidierate im Fall der 2.1 PN also nicht. Der generelle Ausschluss von anderen, "echten" 3 PN-Stadien zeigt sehr deutlich, dass diese auf jeden Fall von der Weiterkultur ausgeschlossen werden sollten. Wichtig ist, dass in der Capalbo-Studie nur bei einem kleinen Teil der Eizellen ein Time-lapse-Verfahren verwendet wurde. Zwar wurden 1 PN-Stadien durchaus 4 Stunden nach regulärem PN-Check reevaluiert, aber nur 2 von 151 1 PN-Stadien zeigten nach der zweiten Sichtung einen zweiten Vorkern.

Die Anwendung von Time-lapse-Verfahren ist bei der genauen Identifizierung solcher irregulären Stadien sehr hilfreich. So haben Coticchio und Kollegen mittels Time-lapse-Verfahren den Verlauf der Fertilisation an 500 Eizellen exakt beschrieben [8]. Es zeigte sich, dass männlicher und weiblicher Vorkern praktisch zeitgleich ausgebildet werden. Die Auflösung der beiden Vorkerne erfolgt ebenfalls sehr konsistent, nur der genaue Zeitpunkt hängt wesentlich von der ursprünglichen Position des männlichen Vorkerns in der neu entstehenden, befruchteten Eizelle ab. Alle Abweichungen in der gut getimten Fertilisationskaskade sind daher mit Vorsicht zu sehen.

Bei der Verwendung von 0 PN/2 PK-Stadien kann das Time-lapse-Verfahren genauer evaluieren, wann der zweite Polköper ausgeschleust wird oder ob er nur fragmentiert und somit fälschlicherweise als zweiter Polkörper beschrieben wird; ebenso kann das Verfahren sichtbar machen, ob die Vorkerne nie oder nur kurz oder erst später sichtbar sind. Und auch das Erscheinen des sogenannten Halos bei befruchteten Eizellen könnte hier hilfreich sein. Jedoch sollte die Auswahl dieser 0 PN-Stadien ohne Time-lapse-Analyseverfahren sicherlich eher zurückhaltend gesehen werden.

Positiv ist sicherlich, dass vermehrte Fehlbildungen nach Transfer von Blastozysten aus AFO bis dato nicht berichtet wurden (z. B. [9]).

Zusammenfassend stellen sich die internationalen Empfehlungen wie folgt dar, auch wenn sie auf die deutsche Situation nicht eins zu eins übertragbar sind:

• Nach internationaler Auffassung sollen Blastozysten von 2 PN-Eizellen vorzugsweise für den Embryotransfer genutzt werden.
• Sollten AFO berücksichtigt werden, ist eine PGT-A essentiell, um die Euploidie zu bestätigen (dies ist in Deutschland jedoch so nicht umsetzbar).
• Embryonen aus befruchteten Eizellen mit 3 oder mehr ähnlich großen PN (? 3 PN) sollen nicht transferiert werden.
• Blastozystenkulturen und Embryotransfer von 1 PN- und 0 PN-Stadien sind möglich. Eine genetische Beratung zuvor ist wesentlich.

Somit zeigt sich, dass nicht nur die genetische Beurteilung des Embryos durch PGT-A zunehmend kritisch in seiner Aussagekraft gesehen wird, sondern auch die morphologische Vorkerndiagnostik nicht mehr unbedingt als eindeutiger Vorhersageparameter eingestuft werden kann.

Literatur:

1. Capalbo A, Traff N, Cimadomo D, et al. Abnormally fertilized oocytes can result in healthy live births: improved genetic technologies for preimplantation genetic testing can be used to rescue viable embryos in in vitro fertilization cycles. Fertil Steril 2017; 108: 1007-15.

2. Gras L, Trounson A. Pregnancy and birth resulting from transfer of a blastocyst observed to have one pronucleus at the time of examination for fertilization. Hum Reprod 1999; 14: 1869-71.

3. Yin BL, Hao HY, Zhang YN, Wei D, Zhang CL. Good quality blastocyst from non-/mono-pronuclear zygote may be used for transfer during IVF. Syst Biol Reprod Med 2016; 62: 139-45.

4. Itoi F, Asano Y, Shimizu M, Honma H, Murata Y. Birth of nine normal healthy babies following transfer of blastocysts derived from human single-pronucleate zygotes. J Assist Reprod Genet 2015; 32: 1401-ì7.

5. Lim AS, Goh VH, Su CL, Yu SL. Microscopic assessment of pronuclear embryos is not definitive. Hum Genet 2000; 107: 62-8.

6. Destouni A, et al. Genom-wide haplotyping embryos developing from 0 PN and 1 PN zygotes increases transferrable embryosin PGT-M. Hum Reprod 2018; 33: 2302-11.

7. Mogessie B, Schuh M. Actin protects mammalian eggs against chromosome segregation errors. Science 2017; 357: eaal1647.

8. Coticchio G, Mignini Renzini M, Novara PV, et al. Focused time-lapse analysis reveals novel aspects of human fertilization and suggests new parameters of embryo viability. Hum Reprod 2018; 33: 23-31.

9. Hirata K, Goto S, Izumi Y, et al. Chromosome analysis of blastocysts derived from single pronuclear zygotes by ­array CGH and clinical outcomes by the transfer of single pronuclear zygotes. J Assist Reprod Genet 2020; 37: 1645-652.

Korrespondenzadresse:

Prof. Dr. med. Thomas Strowitzki

Abteilung für Gynäkologische Endokrinologie und Fertilitsstörungen, Frauenklinik, Universitätsklinikum Heidelberg

D-69121 Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 440

E-Mail: thomas_strowitzki@med.uni-heidelberg.de

Privat-Dozentin Dr. rer. nat. Verena Nordhoff

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D-48149 Münster

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Geschäftsstelle:

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Weißdornweg 17

D-35041 Marburg

E-Mail: info@dggef.de

Gesellschaftsmitteilungen - Deutsches IVF-Register e.V. (D.I.R)

D.I.R-Jahrbuch 2020

Unter coronakonformen Bedingungen (GGG) vor Ort und parallel auch online fand am 31.08.2021 die Abnahme des D.I.R-Jahrbuchs 2020 im Rahmen eines ganztägigen Workshops im UniKiD in Düsseldorf statt.

Das D.I.R-Jahrbuchteam hat sich gefreut, Ihnen die deutsche Version des neuen D.I.R-Jahrbuchs 2020 bereits im Rahmen des 9. DVR-Kongresses durch Prof. Krüssel und Dr. Tandler-Schneider am 02.10.2021 vorstellen zu dürfen.

Nicht minder ist es eine Freude, Ihnen in diesem Journal für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie, Ausgabe 05/2021, nun die englische Version zu übergeben.

Aus 134 von 140 Mitgliedszentren (Stand September 2021) des Deutschen IVF-Registers e.V. (D.I.R) konnten die Daten in dieses neue Jahrbuch einfließen. Deshalb und bereits an dieser Stelle:

Unser besonderer Dank gilt allen D.I.R-Mitgliedern, ihren Zentren, ihren Kolleginnen und Kollegen und ihren Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, die mit großem Engagement, viel Mühe und Zeit auch dieses Jahrbuch 2020 des Deutschen IVF-Registers möglich gemacht haben!

Das D.I.R-Jahrbuchteam freut sich, Ihnen im neuen D.I.R-Jahrbuch wieder neue und aktualisierte Sonderauswertungen sowie ein exzellentes Schwerpunktthema anbieten zu können:

Auch das D.I.R-Jahrbuch 2020 enthält in seiner deutschen Version zunächst die wichtigsten Zahlen der Jahre 2019 und 2020 im Überblick auf der Seite "Kurz und knapp".

Fest etabliert hat sich mittlerweile der Bereich mit allgemeinverständlichen Informationen, Auswertungen und deren Kommentierungen als "Kurzüberblick der wichtigsten Ergebnisse für die Öffentlichkeit". Neben der wichtigen Auswertung der kumulativen Schwangerschaftsraten nahmen wir auch in diesem Bereich und damit für betroffene Paare das Thema SET / DET / Mehrlingsschwangerschaften mit einer neuen und kommentierten Auswertung auf: "Pro und Contra: Single Embryo Transfer (SET) oder Double Embryo Transfer (DET)".

Das wieder hochinteressante Schwerpunktthema beschäftigt sich, nach dem idealen Embryo im letzten D.I.R-Jahrbuch 2019, in diesem Jahr mit dem Thema "Good Prognosis Patient - die ideale Patientin". Mit Dank an Prof. Markus S. Kupka und Prof. Jan-Steffen Krüssel als federführende Autoren wird den Fragen nachgegangen, wie und warum man eine ideale Patientin definiert, warum ihre Ergebnisse eine wichtige Aussagekraft haben kann und warum Prof. Krüssel bei der Analyse der Ergebnisse der idealen Patientin im Vergleich zum Gesamtkollektiv zu dem Schluss kommt: "Mehr ist weniger".

Alle Standardauswertungen wurden in diesem Jahrbuch wie immer aktualisiert, manche überarbeitet oder erweitert. Ebenso wurden auch neue Standardauswertungen ergänzt:

• Neu: Schwangerschaften kumulativ 2017-2019 aus erster Punktion
• Neu: Schwangerschaften kumulativ 2017-2019 (Basis Transfer) nach Altersgruppen
• Neu: Social Freezing 2017-2020
• ?úberarbeitet: Behandlungsergebnisse IVF, ICSI (COHS) um IVF und ICSI im natürlichen Zyklus
• Überarbeitet: Behandlungsergebnisse IVF und ICSI mit Spendersamen
• Erweitert: Positive Schwangerschaftsausgänge
• Erweitert: Klin. SS-Raten in Abhängigkeit von der Stimulation
• Vorschau: D.I.R-Zertifikat und D.I.R-Signet 2021/2022

Das Deutsche IVF-Register (D.I.R) ist stolz auf nunmehr 340.053 geborene Kinder, deren dokumentierte Geburten es seit Einführung der elektronischen Erfassung im Jahr 1997 bis 2019 enthält und die es ohne die deutsche Reproduktionsmedizin wahrscheinlich nicht geben würde.

Last but not least freuen wir uns, dass auch in diesem Jahr die Auswertungen des FertiPROTEKT Netzwerk e.V. im D.I.R-Jahrbuch enthalten sind.

Unser Dank gilt den Unterstützungen der Firmen FERRING Arzneimittel GmbH, Kiel, GEDEON RICHTER PHARMA GmbH, K??ln, Merck Serono GmbH, Darmstadt, Theramex Germany GmbH, Berlin, CooperSurgical | Fertility and Genomic Solutions, Frankfurt am Main und Organon Healthcare GmbH, München.

Wer der Präsentation des D.I.R-Jahrbuchs 2020 am 02.10.2021 nicht hat beiwohnen können, findet dazu eine weitere Gelegenheit in Form eines

Webcast am
Mittwoch, dem 03.11.2021
von 14:00 Uhr bis 15:30 Uhr

Informationen wurden nach dem Redaktionsschluss dieses JRE 5/2021 bereits versendet oder sind über die unten genannte Korrespondenzadresse abrufbar.

Die elektronischen Versionen der D.I.R-Jahrbücher finden sich unter

https://www.kup.at/journals/reproduktionsmedizin/dir-jahrbuch.html

sowie unter

https://www.deutsches-ivf-register.de/jahrbuch.php,

https://www.deutsches-ivf-register.de/jahrbuch-archiv.php

und

https://www.deutsches-ivf-register.de/ivf-international.php.

D.I.R-Session auf dem 09. DVR am 01.10.2021

Das D.I.R dankt dem DVR-Vorstand, dem Tagungspräsidium und den Organisatoren für die Möglichkeit, dass es im Rahmen einer Mitgliedssession am 01.10.2021 drei D.I.R-Themenschwerpunkte vorstellen konnte.

Unter dem Titel "Warum wir nicht nur Eier, Spermien und Embryonen zählen" und unter der Moderation von Frau Dr. med. Sylvia Bartnitzky, Düsseldorf, und Herrn Dr. med. Andreas Tandler-Schneider, Berlin, waren dies:

• Stolpersteine auf dem Weg vom Erfassen bis zum Auswerten, Dr. med. Ute Czeromin, Gelsenkirchen
• Single Embryo Transfer - der einzige Weg zur Reduktion von Mehrlingsschwangerschaften, Prof. Dr. med. Jan-Steffen Krüssel, Düsseldorf
• Vorstellung der neuen Auswertungssoftware QLIK, Markus Kimmel, Düsseldorf

Alle Vorträge sind zeitnah im D.I.R-Mitgliederbereich unter https://www.deutsches-ivf-register.de/mitgliederbereich.php zu finden.

Wichtiger Termin:

Ordentliche Mitgliederversammlung 2021 des Deutschen IVF-Registers e.V. (D.I.R)®

Der Vorstand des Deutsches IVF-Register e.V. (D.I.R) lädt seine Mitglieder
zur ordentlichen Mitgliederversammlung des Vereins ganz herzlich ein.

Mit Dank an den BRZ findet die Mitgliederversammlung synergetisch
am Vorabend der BRZ-Mitgliederversammlung in Berlin statt:

Freitag, 08. Oktober 2021

18:00 bis 20:00 Uhr

Raum Köpenick

Hotel Abion Spreebogen

Alt-Moabit 99 in 10559 Berlin

Die Einladungen sind fristgerecht bereits an die D.I.R-Mitglieder versendet worden.

Korrespondenzadresse:

Markus Kimmel

Deutsches IVF-Register e.V. (D.I.R)

Geschäftsstelle und Koordination Datenmanagement

E-Mail: geschaeftsstelle@deutsches-ivf-register.de