Menopausale Hormontherapie: Wie und wie lange für gesunde Frauen über 65?*

I. Wiegratz

*Zweitabdruck aus Therapeutische Umschau 2021; 78(8): 457–64. © 2021. Mit freundlicher Genehmigung des Hogrefe Verlags, Bern.

Aus dem Kinderwunsch & Hormonzentrum Frankfurt – Am Palmengarten, Frankfurt, Deutschland

Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Inka Wiegratz, Kinderwunsch & Hormonzentrum Frankfurt – Am Palmengarten, D-60487 Frankfurt, Gräfstraße 97; E-Mail: inka.wiegratz@web.de

In Europa verbringen die Frauen mehr als ein Drittel ihrer Lebenszeit in der Postmenopause, die mit einem chronischen Estrogenmangel verbunden ist. In den Wechseljahren und danach treten bei bis zu 80 % der Frauen psychovegetative Symptome auf, die teilweise zwölf Jahre und länger andauern können. Die adäquate Therapie besteht in einer Menopausalen Hormontherapie (MHT) mit Sexualsteroiden, wobei aktuelle Daten zeigen, dass ein großer Teil der Betroffenen keine geeignete Behandlung erfährt. Neben dem Leidensdruck und der Einschränkung der Lebensqualität ist die Postmenopause auch mit weiteren langfristigen Risiken wie kardiovaskulären Erkrankungen, Osteoporose, Demenz, Diabetes mellitus und anderen ungünstigen Veränderungen verbunden. Viele Studien weisen darauf hin, dass eine MHT, sofern sie in dem günstigen Zeitfenster bis maximal zehn Jahre nach der Menopause begonnen wird, viele dieser Erkrankungen verhindern beziehungsweise günstig beeinflussen kann und die Gesamtmortalität senkt. Deshalb vermuten einige Autoren einen primären präventiven Effekt der MHT. Allerdings ist noch nicht ausreichend geklärt, wie lange eine MHT durchgeführt werden sollte, um einen langfristigen Benefit auch für Frauen über 65 Jahre zu erzielen. Dementsprechend sollte die Therapiedauer immer individuell nach Abwägung des möglichen Nutzens und der potenziellen Risiken gemeinsam mit der Patientin festgelegt werden. Gerade bei älteren Frauen scheint die transdermale Estrogenbehandlung besonders vorteilhaft zu sein, da diese Methode mit geringeren vaskulären Risiken verbunden ist. Eine apodiktische Begrenzung der Dauer der MHT ist nicht sinnvoll.

MHT: How and how long in healthy women above 65? Abstract: In Europe, women spend more than one third of their lifetime in the postmenopause which is characterized by chronic estrogen deficiency. About 80 % of them suffer from vasomotor symptoms which can last for up to twelve years or more. Menopausal hormone therapy (MHT) with sexual steroids is the most effective treatment resulting in a reduction of hot flushes and an improvement of quality of life. Today, a large proportion of women is not treated adequately as demonstrated by a marked decline of MHT-prescriptions. The postmenopause is not only associated with climacteric symptoms, but also with long-term risks, such as cardiovascular events, osteoporosis, cognitive dysfunction or diabetes mellitus. Numerous studies have shown beneficial effects of MHT on many of these diseases and on mortality, provided that treatment has been initiated close to the onset of menopause. Accordingly, some investigators have postulated a possible role of MHT in primary prevention. However, concerning long-term beneficial effects of MHT in women beyond the age of 65 years, the optimal duration of MHT is still unknown. Consequently, the duration of MHT should always be planned individually after thorough consideration of potential benefits and risks in agreement with the patient. Especially with advancing age transdermal application of estrogens seems to be the best option because of less vascular risks. There is no apodictic limitation of maximal duration of MHT. J Reproduktionsmed Endokrinol 2022; 19 (1): 27–32.

Einleitung

Nach aktuellen Zahlen der statistischen Bundesämter liegt die Lebenserwartung 65-jähriger Frauen in Deutschland, Österreich und in der Schweiz bei über 85 Jahren das heißt, sie verbringen im Durchschnitt mehr als ein Drittel ihrer Lebenszeit in der Postmenopause und damit in einem Zustand des chronischen Estrogenmangels [1–3]. Bei bis zu 80 % der Frauen treten in den Wechseljahren und in der Zeit danach vegetative Symptome auf, die teilweise mit einem erheblichen Leidensdruck und einer Einschränkung der Lebensqualität verbunden sind [4–7]. Darüber hinaus fördert der Estrogenmangel die Entwicklung von Atherosklerose, Osteoporose, Diabetes mellitus Typ 2 und anderen Erkrankungen.

Vasomotorische Beschwerden gelten als Leitsymptom des Klimakteriums und treten erheblich länger auf, als von vielen Frauen vermutet. So liegt die durchschnittliche Dauer der Hitzewallungen bei etwa sieben Jahren, wie eine Untersuchung aus den USA zeigte. Bei Frauen, die bereits vor der Menopause von vasomotorischen Symptomen betroffen waren, persistierten die Beschwerden sogar über bis zu zwölf Jahre [6].

Nach der S3-Leitlinie zur Menopausalen Hormontherapie (MHT) soll den Frauen mit vasomotorischen Beschwerden eine MHT angeboten werden, wobei für Patientinnen nach Hysterektomie eine Estrogenmono- und für alle anderen Frauen eine kombinierte Hormontherapie empfohlen wird [8]. Die geringen Verschreibungszahlen für MHT-Präparate deuten jedoch darauf hin, dass viele betroffene Frauen keine adäquate Behandlung erhalten. In den späten 1990er-Jahren erhielten noch knapp 40 % der Frauen eine MHT, jedoch reduzierte sich dieser Anteil nach der ersten Publikation der „Women‘s Health Initiative“ (WHI) (2002) auf etwa 10 % [9, 10].

Die Anwendung einer MHT ist neben der wirksamen Suppression vegetativer Symptome mit vielen weiteren günstigen Zusatzeffekten verbunden, von denen postmenopausale Frauen auch langfristig bis ins hohe Alter profitieren können. Wichtig ist dabei, diese protektiven Wirkungen gegen mögliche Nebenwirkungen beziehungsweise Risiken der MHT individuell abzuwägen, um für die Patientin einen langfristigen Benefit zu erreichen. Für eine allgemeine apodiktische Begrenzung der MHT gibt es keine wissenschaftliche Grundlage.

Im Folgenden werden die günstigen Effekte der MHT auf verschiedene Organsysteme, die insbesondere für die langfristige Gesundheit älterer Frauen von Bedeutung sind (kardiovaskuläres System, Knochen, Kohlenhydratstoffwechsel, Kognition), den wichtigsten potenziellen Risiken (venöse Thromboembolie, Schlaganfall, Brustkrebs) gegenübergestellt. Dem Entschluss zur Fortsetzung einer MHT bis ins höhere Alter muss immer eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung und eine Entscheidungsfindung gemeinsam mit der Patientin vorausgehen.

Günstige Effekte der MHT

Kardiovaskuläres System

In Deutschland, Österreich und in der Schweiz stellen Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei weitem die häufigste Todesursache bei Frauen dar (Tab. 1) [11–13]. Als ein wesentlicher Risikofaktor gilt die Atherosklerose, deren Inzidenz bei Frauen nach der Menopause ansteigt. Aus tierexperimentellen Untersuchungen ist bekannt, dass der frühe, nicht jedoch der späte Beginn einer Hormontherapie der Entwicklung einer Atherosklerose entgegenwirken kann [14]. In einer prospektiven Studie (ELITE) konnte dieser Effekt auch beim Menschen gezeigt werden. Hierbei wurde die Carotis-Intima-­Media-Dicke (CIMT) als Surrogatparameter einer subklinischen Atherosklerose gemessen. Bei Frauen, die innerhalb von sechs Jahren nach der Menopause mit der Einnahme von 1 mg Estradiol (E?) täglich begonnen hatten, war nach fünf Anwendungsjahren die Zunahme der CIMT geringer als bei Frauen, die ein Placebo erhalten hatten. Wurde mit der Einnahme von E? erst mehr als zehn Jahre nach der Menopause begonnen, konnte dieser günstige Effekt nicht beobachtet werden [15]. Dementsprechend wurde in der WHI-Studie bei Frauen, die im Alter zwischen 50 und 59 Jahren mit der Einnahme von konjugierten equinen Estrogenen (CEE) begonnen hatten, eine signifikante Reduktion verschiedener koronarer Ereignisse um etwa 30 % festgestellt [5]. Bestätigt wurden diese Ergebnisse durch eine große Meta-Analyse randomisierter prospektiver Studien, bei der es ebenfalls zu einer signifikanten Reduktion der koronaren Herzerkrankungen (KHK) um 30 % bei den Frauen kam, die innerhalb von zehn Jahren nach der Menopause mit der MHT begonnen hatten [16]. Selbst die vaginale Hormonbehandlung kann einen protektiven Effekt haben. So zeigte eine finnische Kohortenstudie für alle untersuchten Altersgruppen (50 bis ? 80 Jahre) eine signifikante Reduktion kardiovaskulärer Todesfälle um bis zu 60 % wenn 25 µg E? zweimal wöchentlich vaginal über zehn Jahre oder mehr angewandt wurden [17].

Die Gesamt-Evidenz der klinischen Untersuchungen zeigt, dass Frauen ohne vorbestehende Gefäßschäden langfristig von dem frühen Beginn einer MHT hinsichtlich der kardiovaskulären Gesundheit profitieren. Wird jedoch mit der MHT erst im höheren Alter oder bei bereits bestehenden Gefäßschäden begonnen, so können koronare Ereignisse auftreten, bei denen die Destabilisierung und Ruptur bereits vorhandener Plaques unter dem Einfluss der Estrogene auf die Matrix-Metalloproteinasen eine Rolle zu spielen scheinen [18–22].

Die in vielen Studien nachgewiesene Reduktion der KHK und Mortalität bei Frauen, die etwa zum Zeitpunkt der Menopause mit der MHT begonnen hatten, lassen einen primären Präventiv-Effekt der Hormontherapie vermuten [18].

Knochen

Die Osteoporose stellt eine systemische Skeletterkrankung dar, die durch eine verringerte Knochenmasse und eine Verschlechterung der Mikroarchitektur des Knochens charakterisiert ist [23, 24]. Die damit verbundene Fragilität des Knochens begünstigt das Auftreten von Frakturen. Frauen haben ein höheres Frakturrisiko als Männer (distaler Radius, Hüfte, Wirbelkörper) [24]. In der Postmenopause beträgt die Prävalenz der Osteoporose in der Altersgruppen 50–60 Jahre 15 % und bei den Frauen ? 70 Jahre 45 %. Nicht vertebrale Frakturen sind überwiegend sturzbedingt, während vertebrale Frakturen zum Teil bei Alltagstätigkeiten auftreten [25]. Etwa 25–30 % der Patienten versterben innerhalb des ersten Jahres nach einer Schenkelhalsfraktur [26, 27]. Die Sterberate ist damit doppelt so hoch wie die erwartete Sterberate in der Bevölkerung bei gleicher Alters- und Geschlechtszusammensetzung [26, 28]. Untersuchungen aus Deutschland, Österreich und der Schweiz deuten auf eine große sozioökonomische Bedeutung der Osteoporose hin [24, 29–32].

Zu den Risikofaktoren der Osteoporose zählen neben dem Alter und dem weiblichen Geschlecht auch multiple intrinsische Stürze, Untergewicht, Diabetes mellitus Typ 2, Estrogenmangel und viele weitere Faktoren. Schon lange ist aus tierexperimentellen und klinischen Studien bekannt, dass Estrogene einen knochenprotektiven Effekt aufweisen. Dementsprechend kommt es bei Frauen, die eine MHT erhalten, zu einem Anstieg der Knochendichte und zu einer signifikanten Abnahme der Frakturrate [10, 33, 34]. Allerdings scheint dieser günstige Effekt auf den Knochen nach Absetzen der Behandlung nur für kurze Zeit anzuhalten, sodass die MHT dauerhaft fortgesetzt werden muss, um einen langfristigen Effekt zu erzielen. Dies wäre insbesondere für Frauen mit einem hohen Osteoporoserisiko (zum Beispiel bei familiärer Belastung, geringem Körpergewicht, höherem Alter) sinnvoll, sofern keine Kontraindikationen bestehen.

Der osteoprotektive Effekt der MHT hat auch in der Leitlinie des Dachverbands Osteologie Einzug gehalten. So heißt es dort: „Östrogene sind zur Prävention einer Osteoporose bei postmenopausalen Frauen mit hohem Frakturrisiko zugelassen, die eine Unverträglichkeit oder Kontraindikation gegenüber anderen zur Osteoporoseprävention zugelassenen Arzneimitteln aufweisen“ [24].

Kohlenhydratstoffwechsel

Aktuell sind in Deutschland knapp zehn Millionen Frauen über 65 Jahre alt, in der Schweiz beziehungsweise in Österreich je etwa 900.000 [35–37]. Aufgrund der sich ändernden Altersstruktur werden sich diese Zahlen bis zum Jahr 2040 auf knapp 12 beziehungsweise je 1,2 Millionen erhöhen. Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko, an einem Diabetes mellitus Typ 2 zu erkranken, stark an (Abb. 1) [38, 39]. Die Prävalenz des Diabetes mellitus, die 1960 noch bei < 1 % der Bevölkerung lag, hat seitdem stark zugenommen und wird aktuell auf insgesamt 7–10 % geschätzt. Dabei sind vor allem alte Menschen mit einer Prävalenz bis zu 30 % betroffen [39, 40]. Sowohl unsere alternde Gesellschaft als auch die Zunahme der Diabetes-Prävalenz werden synergistisch zu einem weiteren deutlichen Anstieg erkrankter Menschen in Deutschland beitragen.

Diabetes mellitus ist ein Risikofaktor für viele Folgeerkrankungen, wobei die vaskulären Schädigungen (zum Beispiel Atherosklerose, Nephropathie, Retinopathie) und das erhöhte Krebsrisiko im Vordergrund stehen. Die bei Frauen mit Diabetes gegenüber Frauen ohne Diabetes zwei- bis dreifach erhöhte Mortalität (kardiovaskuläre Mortalität, Krebsmortalität und allgemeine Mortalität), weist auf den dringenden Bedarf an präventiven Maßnahmen gegen diese Erkrankung hin [41].

Viele Untersuchungen zeigen übereinstimmend, dass die Anwendung von Estrogenen mit einem günstigen Effekt auf den Kohlenhydratstoffwechsel verbunden ist und dem Auftreten einer Insulinresistenz entgegenwirkt. So zeigten die Ergebnisse einer Meta-Analyse eine signifikante Reduktion des HOMA-IR, des mittleren Blutdrucks und des abdominalen Fettgewebes bei Frauen, die eine MHT erhalten haben [42]. Dementsprechend ist es nicht verwunderlich, dass in der WHI-Studie bei Frauen, die ihre kombinierte MHT zuverlässig eingenommen hatten, ein um 30 % signifikant vermindertes Diabetesrisiko festgestellt wurde [43]. Diese Ergebnisse zeigen, dass Estrogene durch ihren günstigen Effekt auf den Glukosestoffwechsel einen Beitrag zur Diabetesprävention leisten können, insbesondere bei Frauen, die zu einer diabetischen Stoffwechsellage neigen.

Kognition

Demenzerkrankungen gehören zu den häufigsten neuropsychiatrischen Erkrankungen im höheren Lebensalter [44]. In Deutschland leben zurzeit etwa eine Million betroffene Frauen, die meisten davon in der Altersgruppe ? 75 Jahre [45]. Mehr als 80 % aller Demenzfälle entfallen auf die Alzheimer Demenz (AD), vaskuläre Demenzen (VD) oder Mischformen aus beiden [46]. Zahlreiche Studien ergaben, dass vaskuläre Risikofaktoren bei der Entstehung beider Demenzformen eine Rolle spielen, so dass sich daraus ein möglicher präventiver Ansatz ergibt. Die altersspezifische Prävalenz steigt bei Frauen von etwa 1,5 % in der Altersgruppe 65–69 Jahre auf > 45 % bei den über 90-Jährigen [46, 47].

Eine kürzlich publizierte finnische Registerstudie zeigte für Frauen, die jemals eine MHT erhalten hatten, eine signifikant geringere Sterberate aufgrund von VD (–40 %) und AD (–15 %) [48]. Hinsichtlich der VD war bereits eine relativ kurze Hormonanwendung von ? 5 Jahre effektiv, während sich die Sterberate fu?r die AD erst nach einer Behandlungsdauer von ? 5 Jahren signifikant reduzierte.

Auch die letzte Auswertung der WHI-Studie u?ber eine 18-jährige Beobachtungszeit ergab eine signifikante Verminderung der Sterbefälle aufgrund einer AD und anderer Demenzen bei Frauen, die eine MHT angewandt hatten [49]. Allerdings steigt das Risiko fu?r das Auftreten einer Demenz an, wenn die MHT (Estrogen-Mono oder kombinierte MHT) erst im höheren Alter (z. B. ? 65 Jahre) begonnen wird [50, 51].

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass sowohl tierexperimentelle Daten als auch klinische Studien die sog. Timing-Hypothese unterstützen. Bei frühem Beginn der MHT und längerer Einnahmedauer zeigen sich langfristig günstige kognitive Effekte und eine Reduktion der VD und AD, während sich ein später Beginn der Behandlung ungünstig auswirkt [18, 52–57]. Dies unterstreicht die Empfehlung für einen möglichst frühen Beginn der MHT.

Risiken der MHT

Venöse Thromboembolie

Mit steigendem Alter kommt es zu einem exponentiellen Anstieg der Thromboseinzidenz (Abb. 2) [58–60]. Sie beträgt bei Frauen im Alter von 20 Jahren etwa 1/10.000 jährlich, bei 50-Jährigen 1/1000, und steigt bei Frauen > 80 Jahren auf 1/100 an. Es steht außer Frage, dass eine orale Anwendung von E? oder CEE das Risiko venöser Thromboembolien (VTE-Risiko) auf etwa das Doppelte des altersabhängigen Basisrisikos erhöht. Dabei spielt neben der Art und Dosis des Estro­gens auch die Wahl des kombinierten Gestagens eine Rolle (Tab. 2) [61–66].

Viele Studien zeigen übereinstimmend, dass die transdermale Gabe von E? das VTE-Risiko selbst bei älteren Frauen oder bei Frauen mit erhöhtem Thrombose­risiko nicht erhöht (Tab. 2) [61]. Deshalb scheint gerade diese Applikationsform für die ältere Patientin sehr geeignet zu sein. Allerdings müssen nicht hysterektomierte Frauen auch bei einer transdermalen E?-Behandlung zum Schutz des Endometriums zusätzlich zyklisch oder kontinuierlich ein Gestagen anwenden. Hierbei ist zu beachten, dass zumindest für Norpregnanderivate (Nomegestrol­acetat beziehungsweise Promegeston) gezeigt wurde, dass sie im Gegensatz zu allen anderen Gestagenen das VTE-­Risiko auch bei Kombination mit einer transdermalen E?-Behandlung steigern (Tab. 2) [66]. Allerdings sind Norpregnanderivate zurzeit in Deutschland, Österreich oder in der Schweiz nicht als Monosubstanzen erhältlich und stehen daher für die Kombination mit transdermalem E? nicht zur Verfügung.

Schlaganfall

Die meisten Studien zeigen eine Steigerung des Schlaganfallrisikos während der Anwendung einer MHT, wobei das absolute Risiko gering ist und nur den ischämischen, nicht aber den hämorrhagischen Insult betrifft. Das Relative Risiko liegt bei 1,3–1,4 [67], wobei eine Cochrane-­Meta-Analyse keine signifikante Risikosteigerung fand, wenn die MHT weniger als zehn Jahre nach der Menopause begonnen wurde [22]. Die Estrogendosis scheint hinsichtlich des Insultrisikos eine entscheidende Rolle zu spielen, so dass besonders für ältere Frauen eine niedrige Dosierung gewählt werden sollte. Darüber hinaus ergaben eine Meta-Analyse und eine dänische Kohortenstudie, dass die transdermale Applikation das Insultrisiko nicht erhöht [68, 69]. Auch die vaginale Estrogen­behandlung (zweimal wöchentlich 25 µg E? vaginal) scheint keinen ungünstigen, sondern sogar einen günstigen Einfluss auf das Risiko zu haben, denn eine finnische Kohortenstudie zeigte selbst für die Altersgruppe ? 80 Jahre eine signifikante Risikoreduktion der Schlaganfallmortalität, wenn E? über bis zu zehn Jahre angewandt wurde [17].

Brustkrebs

Schon lange wird untersucht, ob beziehungsweise in welchem Ausmaß die Anwendung einer MHT das Brustkrebsrisiko beeinflusst. Ein möglicher Einfluss wäre besonders für ältere Frauen klinisch relevant, da das Alter zu den größten Risikofaktoren für das Mammakarzinom zählt. Die Studien zum Einfluss der MHT ergaben widersprüchliche Ergebnisse, die im Wesentlichen von folgenden Faktoren abhängen: Menopausestatus beziehungsweise Alter bei der Erstanwendung, Dauer der Anwendung, Wahl und Dosis der Estrogen- beziehungsweise Gestagenkomponente, kontinuierliche versus zykli­sche Anwendung, systemische versus topische Behandlung, BMI, familiäres Risiko und vieles mehr. Wichtig ist auch, für die Gesamt-Risikobewertung nicht allein die Ergebnisse der randomisierten kontrollierten Studien, sondern auch die Resultate der Beobachtungsstudien zu berücksichtigen [70].

Aufgrund der heterogenen Studien­lage heißt es in der aktuell gültigen Leit­linie zur Hormonersatzherapie, die gemeinsam von Experten aus Österreich, Deutschland und der Schweiz erstellt wurde: „Frauen, die eine HRT erwägen, sollen darüber aufgeklärt werden, dass eine HRT (EPT/ET) zu einer geringen oder keiner Erhöhung des Brustkrebsrisikos führen kann“ [8]. Betrachtet man die gesamte Evidenz, so scheint die kombinierte MHT (Estrogen + Gestagen) ein etwas höheres Risiko zu bergen als die Estrogenmonotherapie, die in der WHI-Studie sogar eine signifikante Risikoreduktion bewirkte. Eine kontinuierlich angewandte MHT scheint im Vergleich zu einer sequenziellen Behandlung ungünstiger zu sein. Allerdings ist der in den meisten Studien gefundene geringe Anstieg der Brustkrebsinzidenz nicht mit einer erhöhten Mortalität verbunden [49, 71–74]. Die letzte Auswertung der WHI-Studie mit einem Beobachtungszeitraum von 18 Jahren ergab, dass eine MHT auch in der Altersgruppe 60–79 Jahre langfristig nicht zu einem Anstieg der Gesamt-Mortalität führt [49].

Unabhängig davon, ob Frauen in der Postmenopause eine MHT anwenden oder nicht, sollten sie darüber aufgeklärt werden, dass sie ihr individuelles Brustkrebsrisiko durch Modifikation ihres Lebensstils günstig beeinflussen können. Hierzu zählen unter anderem das Erreichen des Normalgewichts, eine regelmäßige sportliche Betätigung, Nichtrauchen und die Reduktion des Alkoholgenusses [75].

Beginn der MHT im günstigen Zeitfenster („Window of Opportunity“)

In den letzten Jahren konnte in vielen Untersuchungen gezeigt werden, dass hinsichtlich des Nutzen-Risiko-Profils das reproduktive Alter der Frau zu Beginn der MHT eine große Rolle spielt. In der letzten WHI-Analyse wurde unter der Hormontherapie eine um 30 % signifikant reduzierte Mortalität bei den Frauen beobachtet, die ihre MHT im Alter zwischen 50 und 59 Jahren begonnen hatten. Selbst nach 18 Jahren Nachbeobachtung war dieser günstige Effekt bei den Frauen noch signifikant (Reduktion der Mortalität um 20 %), die zuvor eine Estrogenmonotherapie erhalten hatten. Bei einem späteren Beginn der MHT, im Alter 60–79 Jahren, wurde dieser günstige Effekt nicht beobachtet. Allerdings gab es im Vergleich zu Placebo auch keine erhöhte Sterblichkeit [4, 49]. Entscheidend ist demnach ein früher Beginn der MHT im günstigen Zeitfenster („Window of Opportunity“), das heißt, im Zeitraum innerhalb der ersten zehn Jahre nach der Menopause oder im Altersbereich von 50–59 Jahren. In der Praxis ist dies ohnehin seit vielen Jahren üblich, weil vasomotorische Beschwerden – die Haupt­indikation der MHT – überwiegend in der Peri- beziehungsweise frühen Postmenopause auftreten.

Welches Präparat ist für Frauen über 65 Jahre am Besten geeignet?

Das ideale Hormonpräparat, das für alle Frauen gleichermaßen geeignet ist, gibt es nicht. Grundsätzlich gilt, dass nicht-hysterektomierte Frauen eine kombinierte MHT erhalten sollen. Für hysterektomierte Frauen wird eine Estrogenmonotherapie empfohlen, sofern keine speziellen Indikationen für die zusätzliche Gabe eines Gestagens besteht [8]. Für ältere Frauen sollte die transdermale Anwendung des Estrogens bevorzugt werden, da bei dieser Applikationsform kein Anstieg des VTE- oder Schlaganfallrisikos zu erwarten ist.

Fazit

• Bis zu 80 % der Frauen sind im Klimakterium und in der Postmenopause von vasomotorischen Symptomen betroffen.
• Die Beschwerden dauern deutlich länger, als viele Frauen vermuten, nämlich teilweise bis zu zwölf Jahre, also über das 60. Lebensjahr hinaus.
• Legt man aktuelle Verschreibungsdaten zur MHT zugrunde, so erhält ein erheblicher Teil der Patientinnen in Deutschland keine adäquate Behandlung.
• Zu den häufigsten Todesursachen der Frauen in Deutschland (2019) zählen Krankheiten des Herz-Kreislauf-Systems (etwa 60 %) und bösartige Neubildungen (knapp 25 %), in erster Linie Krebserkrankungen der Lunge bzw. der Bronchien, an denen etwa 7 % der Frauen verstarben, gefolgt von Mammakarzinom (4 %) (Tab. 1).
• Viele Studien zeigen, dass eine MHT, sofern sie früh begonnen wird, auch in der Altersgruppe > 65 Jahre mit vielen günstigen Effekten verbunden ist (zum Beispiel kardio- und zerebrovaskuläres System, Knochen, Glukosestoffwechsel).
• Bei langjähriger MHT empfiehlt sich eine jährliche Re-Evaluation der Indikationen und der möglicherweise neu aufgetretenen Kontraindikationen.
• Frauen > 65 Jahre sollten bevorzugt eine transdermale MHT erhalten, die mit keiner, beziehungsweise nur einer sehr geringen Zunahme des VTE- und Schlaganfallrisikos verbunden ist.
• Ob, beziehungsweise wann eine MHT abgesetzt wird, sollte gemeinsam mit der Patientin unter Berücksichtigung des individuellen Nutzen-Risiko-Profils und den Wünschen der Patientin entschieden werden. Eine apodiktische Begrenzung der Therapiedauer ist nicht sinnvoll.

Interessenkonflikt

Keiner

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Tabelle 1: Anzahl und Todesursachen (Auswahl) der 2019 in Deutschland gestorbenen Frauen (nach Altersgruppen). Nach Daten des Statistischen Bundesamts [11].
Todesursachen	Alter (Jahre)
	50 bis < 60	60 bis < 70	70 bis < 80	80 bis < 85#	? 85##	0 bis ? 85### (%)
Alle	20.279	41.288	84.161	88.671	228.796	473.635 (100 %)
Herz-Kreislauf-System*	4256	12.190	36.085	51.612	173.148	277.668 (59 %)
Bösartige Neubildungen (BN)	10.298	19.279	29.246	19.998	23.585	110.309 (23 %)
BN Respirationstrakt**	4351	9944	10.833	4602	3791	34.201 (7 %)
BN der Brustdrüse	2431	3016	4577	3271	4132	18.519 (4 %)
BN des Dickdarms	443	980	1873	1671	2546	7692 (2 %)
Zerebrovaskuläre Krankheiten	624	1531	4813	6441	16.511	30.177 (6 %)
Anmerkungen: #Diese Altersgruppe umfasst lediglich 5 Jahre; ##diese Altersgruppe umfasst mehr als 5 Jahre; ###alle in 2019 Deutschland gestorbene Frauen; *Krankheiten des Kreislaufsystems, Hypertonie, Ischämische Herzkrankheiten, akuter oder rezidivierender Myokardinfarkt; **Bronchien und Lunge, Larynx und Trachea.

Tabelle 2: Einfluss verschiedener MHT-Präparate und -Kombinationen auf das Risiko venöser Thromboembolien. Mod. nach [61, 62, 65].
Hormontherapie	Odds Ratio (95-%-CI*)
Alle Menopausale Hormontherapien (MHT) (gesamt)	1,43 (1,38–1,48)
Orale Estrogenanwendung: Einfluss der Art und Dosis des Estrogens sowie der Kombination mit einem Gestagen
Estradiol – mono (oral)	1,27 (1,16–1,39)
Konjugierte equine Estrogene (CEE) – mono (oral)	1,49 (1,39–1,60)
Estradiol ? 1 mg (oral)	1,22 (1,09–1,37)
Estradiol > 1 mg (oral)	1,35 (1,18–1,55)
CEE ? 0,625 mg (oral)	1,40 (1,28–1,53)
CEE > 0,625 mg (oral)	1,71 (1,51–1,93)
Estrogen oral, kombiniert mit:
Norethisteron	1,82 (1,52–2,17)
Norgestrel	1,98 (1,71–2,29)
Medroxyprogesteron­acetat	2,67 (2,25–3,17)
Transdermale Estradiolanwendung: ­Einfluss der Dosis und der Kombination mit ­einem Gestagen
Estradiol – mono (transdermal)	0,96 (0,88–1,04)
Estradiol ? 50 ?g (transdermal)	0,94 (0,85–1,03)
Estradiol > 50 ?g (transdermal)	1,05 (0,88–1,24)
Estradiol transdermal, kombiniert mit:
mikronisiertem Progesteron	0,70 (0,30–1,90)
Pregnanderivaten+	0,90 (0,40–2,30)
Norpregnanderivaten++	3,90 (1,50– 10,0)
Vaginale Estradiolanwendung
Estradiol (vaginal)	0,84 (0,73–0,97)
Anmerkungen: *Konfidenzintervall; +Dydrogesteron, Chlormadinonacetat, Cyproteron­acetat, Medroxyprogesteronacetat, Medrogeston; ++ Nomegestrolacetat, Promegeston