Echokardiographie aktuell: Hämodynamische Evaluierung beim Intensivpatienten

Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2006; 13 (5-6): 221-224

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Keywords: Echokardiographie,  Fallbericht,  Hämodynamische Evaluierung

Vorgeschichte
Bei einem 47jährigen Mann besteht ein Z. n. Pankreasresektion sowie teilweiser Ileumresektion bei chirurgischer Sanierung einer ausgedehnten abszedierenden Pseudozyste (infolge rezidivierender Pankreatitiden). Seitdem liegt ein intestinales Malabsorptionssyndrom vor, der Patient muß infolgedessen täglich selbst über einen Port-a-cath-Katheter zusätzlich parenterale Ernährung applizieren. Er gelangt hochfiebernd im Bild eines septischen Schocks an der internistischen Intensivstation zur Aufnahme, der Port-acath wird sofort explantiert, es entleert sich dort massiv Pus. Der Patient wird schnell beatmungspflichtig und intubiert (BIPAP mit Druckniveaus 25/10), der Blutdruck ist 90/60 mmHg, f 95/Min. Im EKG zeigt sich zusätzlich das Bild einer akuten Vorderwandischämie.
Echokardiographie
Es wird eine transthorakale Echokardiographie zur hämodynamischen Evaluierung durchgeführt. Von apikal (Film 1 und 2) zeigt sich eine ausgedehnte Akinesie der Vorderwand bei sehr gut kontraktilem Restmyokard, die Linksventrikelfunktion wird damit in Summe als mittelgradig reduziert eingeschätzt. Mittels PW-Doppler wird im LV-Ausflußtrakt (Film 3) das Velocity-Time-Integral (Fläche unter der Flußkurve, Abb. 1) berechnet, von parasternal wird der Ausflußtraktdurchmesser bestimmt (Abb. 2). Aus diesen Werten (bei ausreichender Mittelung) und der Herzfrequenz von 98/Min. (vom Echogerät automatisch übernommen via EKG) errechnet das Gerät ein Schlagvolumen von 58 ml (mäßig erniedrigt) und ein Herzzeitvolumen von 5,7 l/Min., entsprechend einem Herzindex von 3,6 l/Min./m2 (oberer Normbereich). Im Mitralklappendoppler (PW-Sample zwischen den geöffneten Segelspitzen, Abb. 3) zeigt sich E > A (E-Welle 0,6 m/s, E/A-Ratio 1,3). Zur Differenzierung zwischen normalem und pseudonormalem Mitralismuster wird ein Gewebedoppler am medialen Mitralanulus durchgeführt (Abb. 4), die Messung ergibt ein E‘ von 0,088 m/s; daraus errechnet sich eine E/E‘-Ratio von 6,8 – es liegt ein normales Füllungsmuster vor und somit bestehen normale Füllungsdrücke. Die hämodynamische Evaluierung zeigt somit das Bild eines septischen Schocks (hohes HZV bei niedrigen Füllungsdrücken), überlagert durch die doch mäßig reduzierte Pumpfunktion bei Myokardischämie, in Summe ein Herzindex im oberen Normbereich, die Füllungsdrücke sind normal. Als Konsequenz erhält der Patient reichlich Volumen, dazu einen Vasokonstriktor (Noradrenalin-Perfusor). Auf positiv inotrope Medikation wird angesichts der guten Funktion des nichtischämischen Myokards verzichtet. Im weiteren Verlauf werden massive Plusbilanzen und hohe Vasokonstriktorendosen inkl. Vasopressin notwendig, bei hohem Beatmungsaufwand im ARDS kann in der Akutphase keine Koronarangiographie durchgeführt werden. Nach langem kompliziertem Intensivaufenthalt kann er nach 8 Wochen schließlich entlassen werden.
Kommentar
Bisher war der Pulmonaliskatheter der Goldstandard in der hämodynamischen Beurteilung von Intensivpatienten. Die Echokardiographie kann jedoch in vielen Fällen vergleichbare hämodynamische Daten bei deutlich geringerer Invasivität und Komplikationsrate liefern, sie bietet zudem noch das weite Spektrum kardialer Diagnostik an. Das „Abschätzen“ der Linksventrikelfunktion ist die am meisten verwendete Methode zur Evaluierung der kardialen Pumpleistung, der erfahrene Untersucher kann die Ejektionsfraktion auch bei schlechter Schallqualität (beim Intensivpatienten häufig infolge Beatmung, Ödemen, …), bei regionalen Wandbewegungsstörungen, bei schräger Anlotung oder von subkostal hinreichend genau und sehr schnell einschätzen. Zudem wird dabei schon auf den ersten Blick die Frage beantwortet, ob positiv inotrope Medikation sinnvoll ist. Mit der dopplerechokardiographischen Bestimmung des Herzzeitvolumens über den LV-Ausflußtrakt steht eine Methode zur Verfügung, die gute Korrelation mit dem invasiv via Pulmonaliskatheter und Thermodilution gemessenen Herzindex zeigt. Die Bestimmung der Füllungsdrücke zur weiteren Steuerung der Volumstherapie war bisher eine Domäne des Pulmonaliskatheters in Form des pulmonalkapillären Verschlußdruckes (PCWP). Hier bietet die Echokardiographie eine ganz wertvolle, nichtinvasive Alternative in Form der Evaluierung der diastolischen Funktion an. Zum Einsatz kommen beim Intensivpatienten vor allem das Einstrommuster über der Mitralklappe (E- und A-Welle) und als sehr wichtige Ergänzung der Gewebedoppler (E‘, E/E‘-Ratio), der die Geschwindigkeit der Relaxation des Myokards am medialen Mitralanulus mißt (Abb. 5) – es gelingt damit leicht die Einordnung in die Untergruppen der diastolischen Funktionsstörungen:
a) Normal: E > A, E‘ > 0,08 m/s, E/E‘ < 10, anamnestisch junges gesundes Herz
b) Relaxationsstörung: E < A, E‘ < 0,07 m/s, E/E‘ < 10, bei Alter über 60 Jahren physiologisch. Bei a und b sind die Füllungsdrücke normal, weitere Volumszufuhr ist möglich.
c) Pseudonormal: E > A, E‘ < 0,07 m/s, E/E‘ > 13, krankes Herz – alter Patient
d) Restriktiv: E >> A (E/A > 2), E‘ < 0,07 m/s, E/E‘ > 15 Bei c und d sind die Füllungsdrücke mit hoher Sensitivität und Spezifität (80 %) erhöht, der Patient wird von weiterer Plusbilanzierung eher nicht profitieren und sollte eventuell sogar entwässert werden.
Die E/E‘-Ratio zeigt eine gute Korrelation mit dem invasiv gemessenen PCWP, sie ist besonders in der Differenzierung zwischen „normal“ und „pseudonormal“ eine wertvolle Hilfe und bei entsprechender Mittelung vieler Schläge auch bei Vorhofflimmern (fehlendes A) gut einsetzbar. Bei der Beurteilung der E/A-Ratio ist auf eine mögliche Verfälschung durch ein „weak atrium“ (nach Vorhofflimmern) oder eine E/AVerschmelzungswelle (bei Sinustachykardie oder AV-Block 1) zu achten, auch eine wirksame Mitralstenose, Mitralinsuffizienz oder Aorteninsuffizienz verhindern die Beurteilung.
Zusammenfassend bietet die Echokardiographie in vielen Fällen eine suffiziente Beurteilung der Hämodynamik beim Intensivpatienten, und es kann häufig auf den Pulmonaliskatheter verzichtet werden, insbesonders auch zur Bestimmung der Füllungsdrücke. Als Ergänzung bei transthorakal nicht ausreichender Information kann eine transösophageale Echokardiographie durchgeführt werden. Aus Praktikabilitätsgründen ist eine Echokardiographie 1–2× pro Tag oder bei gravierenden klinischen Änderungen möglich. Ist ein Patient jedoch höchst instabil und ein engmaschigeres Monitoring nötig, sollten andere Methoden (Pulmonaliskatheter, PICCO, …) zum Einsatz kommen. In Summe bietet die Echokardiographie einen ganz wesentlichen Puzzlestein in der Beurteilung des klinischen Gesamtbildes, ohne den die Intensivmedizin nicht mehr denkbar ist.