Therapie des Status epilepticus

Journal für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie 2009; 10 (3): 62-69

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Keywords: Anfallserkrankung,  Epilepsie

Der Status epilepticus (SE) ist nach dem Schlaganfall der häufigste neurologische Notfall. Er stellt als generaliserter konvulsiver SE (GKSE) die schwerste Ausprägung eines epileptischen Anfalls dar, der mit einer signifikanten Morbidität und einer ca. 20%igen Letalität verbunden ist. Nur bei der Hälfte der Patienten mit SE besteht zuvor eine Epilepsie; die meisten Fälle sind symptomatisch, wobei Schädel- Hirn-Traumata, zerebrovaskuläre Erkrankungen, ZNS-Infektionen und metabolische Ursachen führend sind. Bei Patienten mit vorbestehender Epilepsie lässt sich eine frühe Phase des GKSE erkennen, in der die Anfälle crescendoartig zunehmen, bis sie in kontinuierliche Anfallsaktivität münden (etablierte Phase). Das Management eines GKSE verlangt rasches und beherztes Vorgehen. Neben der sofort einzuleitenden Therapie muss gleichzeitig die artdiagnostische Zuordnung des SE und die Ursache erkannt und behandelt werden. Als Therapie der ersten Wahl sind Benzodiazepine etabliert, wobei intravenösem (i.v.) Lorazepam gegenüber Diazepam der Vorzug zu geben ist. Versagt die Therapie mit Benzodiazepinen, muss rasch und konsequent nach einem Stufenschema vorgegangen werden. Phenytoin/Fosphenytoin, Valproinsäure, Levetiracetam und Lacosamid sind als i.v. Formulierung erhältliche Antiepileptika. Obwohl Vergleichsstudien hier fehlen, wird Phenytoin bevorzugt. Valproat und Levetiracetam sind nicht sedierend und kardiovaskulär gut verträglich, sodass hier Alternativen zu Phenytoin vorhanden sind. Lacosamid ist eine neue Therapieoption, deren Stellenwert erst bestimmt werden muss. Versagt auch die zweite Therapiestufe, so muss der Patient intubiert und in Allgemeinanästhesie intensivmedizinisch behandelt werden. Dafür stehen Thiopental, Propofol oder hoch dosiertes Midazolam zu Verfügung. Durch den eklatanten Mangel an randomisierten Studien bleibt die Therapie des GKSE empirisch und durch den Off-label-Einsatz gekennzeichnet.