Akuttherapie und Prävention des ischämischen Schlaganfalls

Journal für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie 2011; 12 (1): 50-54

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In den vergangenen 2 Jahren gab es eine Vielzahl von neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen zur Akuttherapie und Prävention des ischämischen Schlaganfalls. Für die klinische Schlaganfallakutbehandlung am wichtigsten ist sicher die Ausdehnung des Zeitfensters für die systemische Thrombolyse auf 4,5 Stunden. Das erweiterte Zeitfenster der systemischen Thrombolyse darf nicht dazu führen, dass es zu einer Verzögerung des Beginns der Thrombolyse kommt, es gilt weiterhin das Schlagwort „time is brain“ und jede Minute zählt! Da aber weiterhin eine Zulassung von rt-PA in dem Zeitfenster von 3– 4,5 Stunden aussteht, müssen Patienten über die Behandlung im Rahmen eines individuellen Heilversuches speziell aufgeklärt werden. Patienten mit Vorhofflimmern und einer stattgehabten TIA oder einem Schlaganfall profitieren eindeutig von einer oralen Antikoagulation und es sollten nur die Patienten nicht antikoaguliert werden, die „harte“ Kontraindikationen für eine orale Antikoagulation haben. Insbesondere sollte Patienten nur aufgrund ihres fortgeschrittenen Alters und eines möglicherweise erhöhten Sturzrisikos nicht eine orale Antikoagulation vorenthalten werden [37]. Die Kombinationstherapie ASS/Clopidogrel ist in unseren Augen auch bei Patienten mit Kontraindikationen gegen Vitamin-K-Antagonisten keine überzeugende Alternative, da der klinische Nutzen gegenüber einer ASS-Monotherapie aufgrund einer deutlichen Zunahme der Blutungskomplikationen nur gering ist. Dagegen stellt der in Zukunft mögliche Einsatz des Thrombinantagonisten Dabigatran zur Schlaganfallprävention bei Patienten mit Vorhofflimmern eine der wichtigsten Neuerungen der vergangenen Jahre dar. Es ist die erste Substanz, die in der höheren Dosierung nachweislich wirksamer ist als Warfarin und zu weniger intrazerebralen Blutungskomplikationen führt. Inzwischen haben die Ergebnisse von 3 großen randomisierten Studien gezeigt, dass die Karotisendarteriektomie in einem erfahrenen Zentrum mit einer niedrigen Komplikationsrate (< 3 %) aktuell die Therapie der Wahl bei Patienten mit einer symptomatischen Karotisstenose darstellt. Die Leitlinien müssen dahingehend geändert werden, dass Oberschenkelkompressionsstümpfe bei immobilisierten Schlaganfallpatienten nicht zusätzlich zur Heparintherapie zu einer Reduktion von Beinvenenthrombosen führen.