DFP: Myasthenia gravis

Journal für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie 2010; 11 (2): 52-63

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Zentrales klinisches Charakteristikum der Myasthenia gravis ist die abnorme Ermüdbarkeit der quergestreiften Muskulatur infolge einer Störung der neuromuskulären Erregungsübertragung. Der klinische Schweregrad und der Verlauf der Erkrankung zeigen eine hohe Variabilität; krisenhafte Verschlechterungen mit vital bedrohlichen bulbären Symptomen und Ateminsuffizienz sind nicht selten. Bei den meisten Patienten liegt eine Autoimmunpathogenese zugrunde. Polyklonale Autoantikörper gegen den postsynaptischen Acetylcholin-Rezeptor oder assoziierte Proteine (wie die muskelspezifische Rezeptor-Tyrosinkinase [MuSK]) führen zu einer Störung der neuromuskulären Übertragung. Bei fehlendem Antikörpernachweis spricht man von einer seronegativen Myasthenie. Aufgrund der Verfügbarkeit immunsuppressiver Therapien und der Möglichkeit vorübergehender intensivmedizinischer Behandlungen ist die Mortalität der Myasthenia gravis in den vergangenen 50 Jahren konstant gesunken, sodass bei den meisten Patienten heutzutage von einer guten Langzeitprognose ausgegangen werden kann. In der Therapie der Myasthenia gravis wird meist ein Stufenschema gewählt, an dessen Beginn die symptomatische Therapie mit Acetylcholinesterasehemmern steht. In den meisten Fällen ist eine längerfristige immunsuppressive oder -modulierende Therapie nötig. Hier kommen vor allem Glukokortikoide und/oder Azathioprin zum Einsatz, darüber hinaus mitunter auch Mycophenolatmofetil (letzteres in „Off-label“-Anwendung und in Kenntnis der widersprüchlichen Datenlage hinsichtlich seines steroidsparenden Effekts). Unter strenger Nutzen-Risiko-Abwägung kommen bei therapierefraktären Verlaufsformen Ciclosporin A oder Cyclophosphamid zum Einsatz, in Einzelfällen auch Methotrexat oder Tacrolimus. Eine klare Indikation für eine Thymektomie besteht bei Nachweis eines Thymoms (unabhängig vom klinischen Schweregrad der Myasthenie). Im Übrigen profitieren Patienten mit einer lymphophollikulären Hyperplasie in der präoperativen Bildgebung, einem Lebensalter < 50 Jahren und frühzeitiger Operation (binnen 1–2 Jahren nach Diagnosesicherung) vermutlich am deutlichsten von einer Thymektomie. Zur Behandlung der myasthenen Krisen stehen Plasmapheresen und Immunglobuline zur Verfügung.