Herzkathetereingriffe in Österreich im Jahr 2018 (mit Audit 2019) //Cardiac Catheterization, Coronary Angiography (CA) and Percutaneous Coronary Interventions (PCI) in Austria during the Year 2018 (Registry Data including AUDIT 2019)

Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2020; 27 (1-2): 32-35

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Keywords: ANCALAR,  Koronarangiographie,  PCI,  perkutane Koronarintervention

Background: The dynamic nature of cardiac catheterization and increasing number of complex cases has implications for cardiac registries. Cardiac registers and the interpretation of their data need to continue and adapt. Methods: The Austrian National Catheterization Laboratory Registry ANCALAR is an observational registry that collects data on cardiac catheterization in Austria, annually, generating benchmarks for PCI capable health centres, data has been collected yearly since 1992. With new data from 2018 now available, trends in cardiac catheterization in Austria are described using international comparisons with Germany and Switzerland. ANCALAR is an independent registry, the data represents all PCI capable clinics in Austria. Detailed information on data collection tools and indicator definitions are available on the ANCALAR study homepage: https://iik.i-med.ac.at. International comparisons are made using pooled data from PCIclinics in each respective country per 1 million population, in line with conventional methodology. Data for benchmark parameters including CA, PCI, ablations, TAVI and numbers of other parameters have been reported by 100% of clinics in Austria. For a few specific parameters, particularly indicators of negative outcomes such as severe bleeding during CA or PCI, not all clinics report data. Where applicable, a description of missingness notes the exact number of clinics (out of the 33 possible) from which only complete data were pooled to calculate the respective indicator from subsets of clinics where data are complete to give a more accurate picture of what is happening in Austrian Cath Labs. Results: All 33 PCI-clinics with a total of 53 Cath Lab tables between them in 2018 reported n = 55,909 diagnostic Coronary Angiographies (CA) and n = 24,462 PCI. International Context: In Austria and Switzerland, the absolute numbers of CA are comparable and more or less constant between 2016 and 2018; Germany has consistently higher rates of CA and PCI. In Austria there is a slight increase in the PCI/CA ratio from 40.2% in 2016 to 43.8% in 2018; this ratio (PCI/CA) is almost the same as Germany, Switzerland have a higher ratio. Overall, Austria place just under the top nations in Europe for CA and PCI. Austria began reducing the use of GP blockers and catheter thrombectomies years before guidelines reacted to new evidence and at the same time that Switzerland has stopped counting these GP blockers cases in their regis try. In addition, reduction in the use of balloon pumps and catheter thrombectomies in Austria has then been protracted compared to guidelines. Electrophysiology in Austria with n = 397 ablations per million inhabitants in 2016 shows better numbers than the European mean of n = 288/mio. Switzerland (n = 784/mio) or Germany (n = 999/mio) having higher numbers in 2016, but Austria coming up to 444/mio in 2018. For TAVI Austria place just under the middle range nations in Europe, is increasing year on year in Austria per 1 million inhabitants, and was 130 per million in 2018. Concerning defect closure procedures like PFO, PDA, ASD, VSD during the year 2016 Switzerland was in front with n = 767 cases compared to Austria with n = 218 interventions. Austria coming up in 2018 with n = 311 procedures. Trends in acute and non-acute PCI use in Austria: In elective non-acute PCI, the number of cases in 2018 (n = 14,439) remained almost identical to 10 years ago (n = 14,254 cases in 2006). However, the number of patients undergoing non-routine and/or acute PCI (which interrupt daily planned PCI) is increasing year on year. Currently 21 centres fulfil the criterion of more than 36 STEMI PCI cases per year and centre and STEMI-PCI cases accounted for 18.5% of all PCIs in reporting centres in 2018. Furthermore, an increase of complex interventions is evidenced. The number of “ad hoc” multivessel PCI increased from 19.1 (2015) to 22.1% of all PCI in 2018. There is also an increase of PCI for left main stents from 2.0% (2011) to 3.9% (2018) and in bifurcation of large side branches from 6.7% (2012) to 12.4% (2017) declining to 10.5% in 2018 with more “ad hoc” multivessel PCI in 2018 at the same time. The incidence of major bleedings relative to the total number of bleeding complications is declining, especially in non-acute PCI (from 21.9% in 2017 to 17.3% in 2018). Glycoprotein IIb/ IIIa (4.3%) or Thrombin Inhibitors (TI, 0.37%) are barely used any more. Trends in Puncture Techniques: Non-femoral (mostly radial) puncture techniques in diagnostic CA increased in absolute terms to n = 35,939 (2018). In total, 58.7% of all therapeutic PCI cases are initiated using a non-femoral approach (59.3% during 2017). But at the same time the number of “ad hoc” PCIs during diagnostic CA continues to decline (84.4 % in 2015 to 72.6% in 2018) and with additional 8.3% of those radial PCI cases requiring a switch from radial to femo ral during the procedure in 2017 and in 2018. So both puncture techniques, radial and femoral, still are of importance. Local complications due to radial puncture techniques occurred in 0.9 (2017) and 0.65 % (2018) during all PCI cases. Use of new intracoronary interventional devices or special techniques: The time of new devices and techniques (“innovations”) within Cath Labs seems few and far between today. For example, the decline in use of biodegradable vascular scaffolds (BVS) accelerated since 2014 and these are now very seldom used (n = 37 in 2018). A similar reduction in use can be seen with catheter thrombectomies (n = 662) and intra-aortic balloon pumps (n = 48). A visible phenomenon in 2018 are n = 2,056 cases with intracoronary (IC) devices but without following therapeutic intervention (10.6 % of PCI during 2018) such as pressure wire with or without adenosine (FFR), IC ultrasound (IVUS), or optical coherence tomography (OCT) but without following therapeutic intervention. The number of IC devices without following therapeutic intervention is declining (13.1% during 2015 and 10.6 % of PCI during 2018) and for the first time since introduction FFR is declining from the maximum of n = 3,631 (15.9% of PCI) in 2016 to n = 3,497 (14.3%) in 2018. Extracoronary interventions: The use of percutaneous renal denervation was no longer evaluated in 2017. The number of procedures on peripheral vessels, e.g. kidney and legs and the number of carotid procedures within the cardiac catheterization laboratories remained constant on a low level. Electrophysiology: Electrophysiology continued to increase in 2018 in all 21 performing centres. Electrophysiological ablations (n = 3,903, total) are increasing and well established, of which n = 1,783 were for atrial fibrillation (AF) and n = 289 for ventricular arrhythmia (VT, n = 396 in 2017). Of the n = 2,300 pacemaker implantations within the Cath Labs (the „Leadless Pacemaker“ [n = 157 in 2017 an n = 125 in 2018]) is a real innovation pioneered in 2014 at an Austrian centre, now spreading worldwide. Percutaneous Valve Implantations: Increases are also found in percutaneous valve implantations or valve replacements, e.g. trans arterial aortic valve procedures (TAVI/TAVR) in all 10 Austrian performing centres in 2018 (n = 1,142), as well as in the Mitral Clipping (n = 181).
Conclusions: The most recent results from ANCALAR highlight that interventional cardiology in Austria is, in the main, in line with the top countries in Europe with some idiosyncrasies in its response to new evidence and guidelines, where Austria is often both ahead of the curve, adapting daily practice before new guidelines are released and at same time facing obstacles in timely adoption of others. In conclusion our registry data show that Austria is another example of the difficulties of real life and science meeting in the world of Interventional Cardiology; with registry data careful interpretation is needed to identify artefacts and understand real differences in the practice of interventional cardiology. Data are presented in Linz (November 29th, 2019) at the autumn meeting of the working group “Interventional Cardiology of the Austrian Society of Cardiology” (ÖKG) as a basis for discussion. The presentation 2018/2019 is also available at https://iik.i-med.ac.at.

Kurzfassung: Hintergrund: Die dynamische Natur des Herzkatheterismus und die zunehmende Zahl komplexer Eingriffe wirken sich auf kardiologische Registraturen aus. Kardiologische Register und die Interpretation der resultierenden Daten müssen in Anbetracht dieser Veränderungen aufrechterhalten und laufend adaptiert werden. Methode: Das nationale österreichische Herzkatheterregister „ANCALAR” dient seit 1992 jährlichen Beobachtungsstudien zur Versorgungsforschung. Die Herzkatheterdaten aller österreichischer Zentren werden einerseits zu Vergleichszwecken („benchmarks“) innerhalb des Landes und andererseits international auf der Basis üblicher Verfahren zum Vergleich gepoolter Daten pro Million Einwohner vor allem mit der Schweiz und Deutschland verwendet. Für Österreich liegen die aktuellen Daten aus dem Jahr 2018 vor. ANCALAR ist unabhängig und flächendeckend, die Homepage: https://iik.i-med.ac.at gibt Auskunft über die methodischen Details. In jährlichen Publikationen seit 1992 ist die Methode optimiert, aber nie grundlegend geändert worden. Falls Daten von einzelnen Zentren nicht vollständig gemeldet werden, erfolgte in den letzten Jahren eine zusätzliche Berechnung der Prozentwerte auf der Basis nur der vollständig gemeldeten Parameter für den longitudinalen innerösterreichischen Vergleich. Ergebnisse: Die 33 österreichischen PCI-Zentren mit zusammen 53 Kathetertischen berichten über n = 55.909 diagnostische Koronarangiographien (CA) im Jahr 2018 und über n = 24.462 perkutane koronare Interventionen (PCI). Internationale Vergleiche: Die absolute Anzahl der CA in Österreich und in der Schweiz ist weiterhin vergleichbar und blieb zuletzt konstant bis 2018. Deutschland hat höhere Raten von CA und PCI. In Österreich ist ein leichter Anstieg des Verhältnisses PCI/CA von 40,2 % im Jahr 2016 auf 43,8 % im Jahr 2018 festzustellen. Dieses Verhältnis (PCI/CA) ist fast identisch mit jenem in Deutschland, die Schweiz hat ein höheres Verhältnis PCI/CA. Österreich liegt im Feld der führenden Nationen Europas bei CA und PCI. In Österreich begann eine Reduktion in der Anwendung von GP-Blockern, noch bevor Richtlinien diese neue Evidenz bemerkten, und gleichzeitig stoppte man in der Schweiz diese Zahlen im dortigen Register. Andererseits dauerte in Österreich die später auch von Richtlinien angeordnete Reduktion in der Verwendung der Ballonpumpe oder der Katheterthromb ektomie länger als zunächst zu erwarten war. Die Elektrophysiologie in Österreich zeigte 2016 n = 397 Ablationen pro Million Einwohner und damals damit bessere Leistungszahlen als der europäische Schnitt (n = 288/Mio). Die Schweiz mit n = 784/Mio oder Deutschland mit 999/Mio hatten höhere Zahlen 2016, aber Österreich rückt im Jahr 2018 auf mit n = 444 Ablationen pro Million Einwohner. Bei TAVI liegt Österreich unter den europäischen Ländern im Mittelfeld, zuletzt ansteigend auf 130 Fälle pro Million Einwohner im Jahr 2018. Bezüglich der Defektverschlüsse wie PFO, PDA, ASD und VSD wurden im Jahr 2016 aus der Schweiz 767 Fälle gemeldet, verglichen mit Österreich von damals 218 Eingriffe zunehmend auf 311 im Jahr 2018. Trends bei akuter und nicht-akuter PCI-Anwendung in Österreich: Bei elektiver nichtakuter PCI blieb die Fallzahl von n =14.439 im Jahr 2018 fast identisch mit jener von vor über 10 Jahren (n =14.254 im Jahr 2006). Jedoch nimmt die Zahl akuter Fälle bzw. von Eingriffen außerhalb der Routinezeit (das geplante Programm wird unterbrochen) von Jahr zu Jahr zu. Derzeit erfüllen 21 Zentren das Kriterium, mehr als 36 Eingriffe pro Jahr und Zentrum wegen eines ST-Hebungsinfarktes (STEMI PCI) durchzuführen. Die STEMI-PCI-Fälle im Jahr 2018 waren für 18,5 % aller PCI in den diesbezüglich meldenden Zentren verantwortlich. Neben den akuten nehmen auch die komplexen Eingriffe zu: Die Zahl der „Ad-hoc“-Mehrgefäß- PCI nahm von 19,1 % (2015) auf 22,1 % aller PCI im Jahr 2018 zu. Auch die PCI des linken Hauptstammes von 2,0 % (2011) auf 3,9 % (2018) und in Bifurkationen großer Seitenäste nahmen zu: von 6,7 % (2012) auf 12,4 % (2017) mit leicht abnehmender Tendenz auf 10,5 % im Jahr 2018 bei Bifurkationen, wobei 2018 ja gleichzeitig die „Ad-hoc“-Mehrgefäß-PCI, also mehrere Gefäße in einem Akt, häufiger wurde. Die Inzidenz schwerer Blutungen in Relation zur Gesamtzahl der gemeldeten Blutungskomplikationen nimmt ab, insbesondere bei nichtakuter PCI (von 21,9 % im Jahr 2017 auf 17,3 % 2018) und zudem werden Glykoprotein- IIb/IIIa- (4,3 % der PCI) oder Thrombin-Inhibitoren (TI, 0,37 % der PCI) kaum mehr eingesetzt. Trend bei den Punktionstechniken: Nichtfemorale (zumeist radiale) Punktionstechniken im Rahmen der diagnostischen CA nahmen in absoluten Zahlen auf n = 35.939 (2018) zu. Insgesamt wurden 58,7 % aller therapeutischen PCI-Fälle 2018 primär nicht-femoral gestartet (59,3 % im Jahr 2017). Aber gleichzeitig nimmt laufend über die Jahre die Zahl der „Ad-hoc“-PCI in einem Akt mit der Diagnostik ab (von 84,4 % im Jahr 2015 auf 72,6 % 2018) und zusätzlich mussten sowohl 2017 als auch 2018 jeweils 8,3 % dieser nicht-femoral gestarteten PCI dann femoral zu Ende geführt werden. Beide Punktionstechniken bleiben somit wichtig. Lokale Komplikationen infolge der Radialispunktion traten in 0,9 % (2017) bzw. 0,65 % (2018) bei diesen PCI-Fällen auf. Verwendung neuer intrakoronarer interventioneller oder anderer spezieller Techniken: Die Zeit der großen Innovationen im Katheterlabor scheint vorbei. Die jüngsten Neueinführungen waren zuletzt biodegenerierbare Stents („biodegradable vascular scaffolds“, BVS). Seit dem Höhepunkt im Jahr 2014 kam es zu einer laufenden Abnahme in der Anwendung auf zuletzt n = 37 Fälle im Jahr 2018 in ganz Österreich. Ähnlich erging es der intrakoronaren Katheter- Thrombektomie (n = 662) oder der intra-aortalen Ballonpumpe (n = 48). Ein sichtbares Phänomen im Jahr 2018 waren die n = 2056 intrakoronar rein diagnostisch eingeführten Gerätschaften, ohne dass danach eine therapeutische Intervention erfolgt ist, nämlich in 10,6 % aller PCI. In Frage kommen der Druckdraht mit oder ohne Adenosin (FFR), der intrakoronare Ultraschall (IVUS) oder eine „optical coherence tomography“ (OCT) ohne folgende PCI. Insgesamt ist diese Zahl der Diagnostik ohne Therapie abnehmend (13,1 % im Jahr 2015 und 10,6 % der PCI während 2018), bzw. nimmt der Druckdraht (FFR) 2018 erstmal seit der Neueinführung überhaupt ab, zuletzt vom Maximum mit n = 3631 (15,9 % der PCI) im Jahr 2016 auf n = 3497 (14,3 %) im Jahr 2018. Extrakoronare Interventionen: Die Anwendung einer perkutanen renalen Denervation wird seit 2017 überhaupt nicht mehr evaluiert. Periphere Katheterinterventionen, wie Anwendungen im Bereich der Nieren oder Beine, oder die Karotisinterventionen im Katheterlabor blieben zuletzt konstant, aber auf eher niedrigem Niveau. Elektrophysiologie: Elektrophysiologische Eingriffe nahmen kontinuierlich zu, so auch 2018 in den 21 diesbezüglichen Zentren. Elektrophysiologische Ablationen (n = 3903; insgesamt) nehmen zu, in n = 1783 Fällen zur Behandlung von Vorhofflimmern (VHF) und bei 289 Fällen zur Therapie ventrikulärer Tachykardien (VT), wobei diese Zahl gegenüber dem Vorjahr (n = 396 im Jahr 2017) zurückging. Innerhalb der 2300 Herzschrittmacherimplantationen im Katheterlabor nahm der „Leadless Pacemaker“ mit n = 157 Fällen im Jahr 2017 (n = 125 im Jahr 2018) eine Sonderposition ein. Perkutane Klappeneingriffe: Zunahmen wurden auch bei perkutanen Herzklappenimplantationen gefunden, wie bei der „transarterial aortic valve implantation/replacement“ (TAVI/ TAVR) innerhalb aller 10 in Österreich durchführenden Katheterlabore im Jahr 2018 (n = 1142), ebenso wie Zunahmen beim Mitralklappen Clipping (n = 181).
Schlussfolgerungen: Die aktuellen ANCALAR- Resultate zeigen Österreich im Schnitt mit den führenden Ländern Europas. Manche Entwicklungen, die sich später in Guidelines niederschlagen, wurden in Österreich vorweggenommen. Andere Empfehlungen oder kurzfristige internationale „Hypes” wurden nicht mitgemacht. Beim Weglassen nicht mehr empfohlener Techniken benötigt Österreich in Einzelfällen auch mehr Zeit. Zusammenfassend zeigt unser Register ein weiteres Beispiel dafür, dass Beobachtungen des täglichen Lebens im Herzkatheterismus nicht zwangsläufig mit wissenschaftlichen Voraussagen übereinstimmen müssen. Größte Sorgfalt ist geboten bei der Interpretation der Daten bezüglich der Unterscheidung zwischen Artefakten und wirklichen Unterschieden in den Anwendungen interventioneller Techniken. Die Daten dienen in Linz (am 29.11.2019) im Rahmen der Herbsttagung der Arbeitsgruppe „Interventionelle Kardiologie” der „Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft“ (ÖKG) unter anderem als Diskussionsgrundlage. Die Präsentation 2018/2019 ist auch unter https://iik.i-med.ac.at ersichtlich.