DFP/CME: Syndromorientierte medikamentöse Therapie der Depression // Syndrome-based antidepressant therapy

Journal für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie 2020; 21 (2): 74-79


DFP/CME-Akademie der Ärzte
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Keywords: Antidepressivum,  Bupropion,  Depression,  Depressions-Subtyp,  RCT,  SNRI,  SSRI

Since the introduction of evidencebased medicine (EBM) as the basis for the scientific nature of a medical statement it has become common practice to base recommendations for the pharmacotherapy of depression on the results of systematic reviews or metaanalyses of randomized controlled trials (RCTs) and high-quality single RCTs. Although RCTs aim at making therapeutic success measurable, some conclusions derived from RCTs have to be critically questioned, as results of studies on depression are based on standardized questionnaires where selected symptoms are assessed and then statistically evaluated. Depression is thus seen as a uniform disorder which should only be treated with the statistically most successful antidepressants. But both DSM-5 and ICD-11 describe numerous subtypes of depression that would require a different approach. It is thus particularly important to develop a more „realistic“ concept of antidepressant therapy and to look for the individual core problem which puts the most strain on a patient. The selection of antidepressants should then build on these core problems and not simply on a standard drug that has proven successful in RCTs and metaanalyses. For example, SSRIs should be considered first line in patients with predominant anxiety, nervousness and irritability while SNRIs and other dual or multimodal acting antidepressants have advantages in the treatment of anergic depression with lack of motivation and energy, motor retardation, and fatigue.
Kurzfassung: Seit dem Eingang der Evidencebased Medicine (EBM) als Maßstab für die Wissenschaftlichkeit einer medizinischen Aussage werden die Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien (RCTs) und Metaanalysen zur Grundlage der Pharmakotherapie der Depression gemacht. Obwohl RCTs behauptete Heilerfolge messbar machen, sind die daraus abgeleiteten Schlussfolgerungen durchaus kritisch zu hinterfragen. Studien zur Depression beruhen auf standardisierten Fragebögen, bei denen einzelne Symptome abgefragt und danach statistisch ausgewertet werden. Die Depression wird hier als einheitliche Krankheit gesehen, für die es folgerichtig nur eine – nämlich die statistisch gesehen erfolgreichste – Behandlung gibt. Dabei beschreiben sowohl das DSM-5 als auch das ICD-11 (gültig voraussichtlich ab 01.01.2022) zahlreiche Depressions-Subtypen, die mitunter eine unterschiedliche Herangehensweise erfordern. Hier ist es für die Behandler besonders wichtig, eine „wirklichkeitsnahe“ Vorstellung einer Patientin oder eines Patienten zu entwickeln. Der Frage nach dem Kernproblem, welches die Patientin oder den Patienten am meisten belastet, kommt hier eine große Bedeutung zu. Bei der Auswahl der Pharmakotherapie sollte man dann darauf aufbauen und nicht einfach ein Standardmedikament verordnen, auch wenn es sich schon vielfach bewährt hat. So sollte man selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) vor allem bei dominierender Ängstlichkeit, Nervosität oder Gereiztheit in Erwägung ziehen, während Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs) und Noradrenalin- und Dopamin-Wiederaufnahmehemmer beim anergen Depressionscluster wie Motivations- und Energiemangel, motorische Verlangsamung und Tagesmüdigkeit ihre Vorteile haben.