Beendet Conduction System Pacing die Ära des CRT // Does conduction system pacing end the era of the CRT

Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2024; 31 (1-2): 18-26

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Keywords: Herzphysiologische Stimulation,  His-Bündel-Stimulation,  kardiale Resynchronisationstherapie,  Stimulation des linken Schenkelbereichs,  Stimulation des Reizleitungssystems

Classical biventricular Pacing (BiV-CRT) is an integral part of advanced heart failure management in patients with optimized neurohumoral medication, who still suffer from symptomatic impairment of left ventricular ejection fraction combined with a significant increase in QRS-duration as a correlate of relevant electrical interventricular dyssynchrony. It is well supported by a comprehensive number of randomized studies and therefore clearly established in the latest guidelines. BiV-CRT represents the current gold standard in heart-failure related device-therapy and has shaped an “era of cardiac resynchronization therapy” for 25 years right now. Conduction System Pacing (CSP) is an emerging new modality for cardiac device-therapy that provides pacing with (almost) preserved intrinsic cardiac activation by direct stimulation of the specific cardiac conduction system. The term itself subsumes distinct variants of physiological stimulation, dominantly stimulation of the HIS bundle (His Bundle Pacing, HBP) and stimulation of the left bundle branch (Left Bundle Branch Area Pacing, LBBAP). To date, both entities have been able to provide convincing data in smaller randomized and big non-randomized studies to prevent pacemaker-induced cardiomyopathy as well as providing effective cardiac resynchronization therapy in patients with classical CRT-indication (primary approach or after failed CRT). Therefore, American guidelines recently proposed the term “Cardiac Physiological Pacing” (CPP), which summarizes classical BiV-CRT together with CSP including Left Ventricular Septal Pacing (LVSP), a technical variant of LBBAP. So called HOT-CRT (His-optimized CRT) and LOT-CRT (LBBP-optimized CRT) are interesting therapeutic options, combining classical BiV-CRT with CSP, sometimes useful in patients with diffuse interventricular conduction delay. If CSP succeeds to confirm the promising non-randomized data in big, randomized studies within the next years, then the “era of BiV-CRT” will probably be followed by an “era of CPP” or even “era of CSP “. The chapter on cardiac pacing will then be enriched by a sophisticated new treatment-option and cardiac resynchronization therapy will be raised to a new level.
Kurzfassung: : Die klassische biventrikuläre CRT-Therapie (BiV-CRT) ist integraler Bestandteil der Behandlung von Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz, wenn nach Ausschöpfung einer optimierten neurohumoralen Medikation weiterhin eine symptomatische Einschränkung der Linksventrikelfunktion, zusammen mit einer signifikanten Verbreiterung des Kammerkomplexes als Ausdruck einer elektrischen, interventrikulären Dyssynchronie vorliegt. Sie ist durch eine umfassende Anzahl randomisierter Studien gut untermauert und folglich auch in aktuellen Guidelines klar etabliert. Der biventrikuläre CRT stellt in dieser Funktion den derzeitigen Goldstandard dar und hat nunmehr 25 Jahre lang die Ära der kardialen Resynchronisationstherapie geprägt. Conduction System Pacing (CSP), also die direkte Stimulation des spezifischen kardialen Reizleitungssystems, ist eine aufstrebende neue Modalität zur Herzschrittmachertherapie, mit welcher die intrinsische Aktivierung des Herzens (weitgehend) erhalten werden kann. Der Begriff subsummiert diverse Varianten der physiologischen Stimulation, allen voran die Stimulation des His-Bündels (His Bundle Pacing, HBP) und die Stimulation des Linksschenkels (Left Bundle Branch Area Pacing, LBBAP). Beide Entitäten konnten bislang in kleineren, randomisierten und vereinzelt sehr umfangreichen nicht-randomisierten Studien überzeugende Daten zur Vermeidung einer Schrittmacher-induzierten Herzinsuffizienz sowie als möglicher Ersatz für einen biventrikulären CRT liefern (sowohl primär als auch nach frustranem CRT). Dies führte in rezenten amerikanischen Guidelines zur Prägung des Begriffes „Cardiac Physiological Pacing“ (CPP), der nunmehr die Stimulationsformen BiV-CRT sowie CSP incl. links-septaler Stimulation (Left Ventricular Septal Pacing, LVSP), einer technischen Variante des LBBAP umfasst. Auch Kombinationen des klassischen BiV-CRT mit CSP sind möglich und spiegeln sich klinisch in Form des HOT-CRT (His-optimized CRT) bzw. LOT-CRT (LBBP-optimized CRT) wider, die beispielsweise bei Patienten mit diffuser interventrikulärer Erregungsleitungsverzögerung sinnvoll sein können. Sollten sich die bisherigen CSP-Erfolge auch in großen, randomisierten Studien, deren Ergebnisse in den kommenden Jahren erwartet werden, bestätigen lassen, dann dürfte auf die „Ära des BiV-CRT“ wohl eine „Ära des CPP“ oder „Ära des CSP“ folgen, und somit einerseits das umfangreiche Kapitel der Herzschrittmachertherapien um eine weiter wertvolle Therapieform ergänzt, andererseits die kardiale Resynchronisationstherapie auf ein neues Level gehoben werden.