OCT-Corner: Edge-Dissection

Fallbericht

Ein 59-jähringer Patient wurde über die Notfallaufnahme mit dem Bild eines Vorderwand-STEMIs eingeliefert und umgehend koronarangiographiert. Hierbei zeigte sich eine Zweigefäßerkrankung, wobei sich als Culprit-Läsion ein thrombotischer Verschluss der mittleren LAD zeigte. Es erfolgte eine Thrombusaspiration mit anschließender erfolgreicher Angioplastie mittels Implantation eines Drug-eluting Stents (Resolute Integrity 3,5 × 12 mm, Abb. 1, 2). Peri-interventionell kam es zu einer kurzen Episode von Kammerflimmern, welche mittels einmaliger Defibrillation terminiert werden konnte. Weiters zeigte sich eine signifikante Stenose der mittleren RCA, für die eine elektive Intervention im Laufe des stationären Aufenthaltes geplant wurde.

Herzkatheter

Während dieser elektiven Herzkatheter-Untersuchung zeigte sich bei der angiographischen Darstellung des linken Herzkranzgefäßes eine Struktur (Abb. 2) am distalen Ende des einige Tage zuvor im Rahmen des akuten Infarktes implantierten DES, sodass entschieden wurde, zur genaueren Darstellung eine intravaskuläre Bildgebung mittels OCT durchzuführen. Dabei zeigten sich die Stentstruts gut apossitioniert, jedoch eine größere Dissektion nach dem distalen Stentende („Edge-Dissection“, Abb. 3, 4). Aufgrund der Ausmaße der Dissektionslamelle wurde eine Abdeckung mittels eines weiteren DES (Resolute Integrity 3,0 × 9 mm) mit gutem postinterventionellen Ergebnis durchgeführt (Abb. 5).

Die Stenose der mittleren RCA konnte problemlos mittels direktem Stenting versorgt werden.

Diskussion

Im OCT sichtbare Stentrand-Dissektionen sind ein häufiges Phänomen mit Inzidenzen bis zu 40 %. Davon ist – wie in unserem Beispiel – nur ein Bruchteil (ca. 15 %) auch angiographisch sichtbar. Prädiktoren für das Auftreten von Rand-Dissektionen sind u. a. das Vorhandensein von atherosklerotischen Plaques bzw. von Dünnkappen-Fibroatheromen im Stentenden-Bereich und PCI-assoziierte Gefäßüberdehnungen. Angesichts der hohen Inzidenz von in der OCT sichtbaren Stentrand-Dissektionen stellt sich die Frage, ab wann eine Stent-Abdeckung notwendig ist. Dazu ist prinzipiell festzustellen, dass nicht-Fluss-limitierende Dissektionen eine gute Prognose mit hoher Selbstheilungstendenz besitzen. Akut ist bei Dissektionen, welche nicht gestentet werden, die Gabe von Glycoprotein IIb/IIIa-Rezeptor-Inhibitoren zu überlegen.

Aus den bisherigen OCT-Studien lässt sich vorsichtig ableiten, dass nicht-Fluss-limitierende Dissektionen, welche eine Länge < 7 mm und eine zirkumferentielle Ausdehnung

< 2,5 mm aufweisen, mittelfristig keine klinischen Events verursachten. Bezüglich der Heilung der Dissektion haben

> 2,5 mm haltende „Flaps“ eine schlechtere Heilungstendenz. Bei der Beurteilung von Stentrand-Dissektionen muss auch eine dynamische Komponente mit berücksichtigt werden – das bedeutet für die Praxis: es empfiehlt sich eine Kontrolle der Dissektion nach ein paar Minuten.

In unserem Beispiel war die Dissektion nicht nur in der OCT, sondern auch klar angiographisch erkennbar. Die Länge betrug 3,5 mm und die zirkumferentielle Ausdehnung 2,5 mm. Das „Flap“ hatte eine Länge von 2,6 mm, sodass wir uns für ein Stenting entschieden.

Korrespondenzadresse:

Dr. Clemens Gangl,

a. o. Univ.-Prof. Dr. Georg Delle-Karth

Medizinische Universität Wien/AKH Wien

Universitätsklinik für Innere Medizin II

Abteilung für Kardiologie

A-1090 Wien, Währinger Gürtel 18–20

E-Mail: clemens.gangl@meduniwien.ac.at