Die Behandlung thorakoabdomineller ­Aneurysmen mit maßgeschneiderten Stentgrafts*

*Dieser Artikel wurde mit Genehmigung von BIBA Publishing aus der englischen Originalversion, erschienen in Vascular News, Educational Supplement, September 2017, übersetzt.

Endovaskuläre Verfahren haben die Behandlung der Patienten, insbesondere jener mit Aortenaneurysmen, nach­haltig verändert. Während in der Anfangsphase der Endovaskularchirurgie mit gebranchten Aortenprothesen Morbidität und Mortalität ähnliche Werte aufwiesen wie in der offenen Chirurgie [1], liegt die 30-Tage-Mortalität mittlerweile bei maximal 5% [2–4].

Es gibt diverse Verfahren zur endovaskulären Versorgung juxtarenaler Aneurysmen, beispielsweise fenestrierte Stentgrafts (FEVAR) und Chimney-Stentgrafts (chEVAR). Liegt eine Mitbeteiligung der Nierenarterien vor, eignet sich in dringlichen Fällen insbesondere das chEVAR-Verfahren. Bei thorakoabdominellen Aneurysmen ist das chEVAR-Verfahren mit 4 Chimneys komplex und kommt selbst in Zentren mit hoher Fallzahl nur sehr selten zum Einsatz (5%) [4]. Die Therapieoption mit dem längsten Behandlungserfolg ist der Ausschluss des Aneurysmas mit einem Multibranch-Stentgraft.

JOTEC ist eines der Unternehmen, die maßgeschneiderte Multibranch-Stentgrafts zur Behandlung thorako­abdo­mi­neller Aneurysmen herstellen. Der folgende Fall betrifft ein Aortenaneurysma Typ II nach Crawford (Abb. 1). Die 78-jährige Patientin mit mehreren Risikofaktoren (koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, arterielle Hyper­to­nie, chronische Niereninsuffizienz) unterzog sich einem mehrzeitigen Eingriff unter Rückenmarkschutz. Alle Fälle wurden unter Vollnarkose in einem Hybrid-OP mit biplanarem Angiographiesystem, Fusionsbildgebung und verdünntem Kontrastmittel durchgeführt.

Bei der ersten Intervention kam in der proximalen Landezone ein üblicher TEVAR-Stentgraft zum Einsatz (Abb. 2). Vier Wochen später erfolgte die Implantation des maßgeschneiderten Stentgrafts. Die Konfiguration des Stentgrafts war 5-fach gebrancht: vier nach außen gerichtete Abgänge für die viszeralen und renalen Zielgefäße und ein nach innen gerichteter Abgang zur Perfusion des Aneurysmasackes (Abb. 3). Zur Implantation durch die 24-F-Schleuse wurden die rechte A. femoralis communis und die rechte A. axillaris offen freigelegt. Damit der Aortenbogen nicht ständig manipuliert werden musste, wurde eine 12-F-Shuttle-Schleuse transaxillär vorgeschoben.

Der Multibranch-Stentgraft wurde unter Fusionsbildgebung soweit vorgeschoben, dass er kranial der Zielgefäße zu liegen kam. Die Kontrolle der axialen Ausrichtung erfolgte anhand der beiden „E“-Markierungen auf dem Graft . In dieser Position wurden die Fusionsbildgebung und die Position der Zielgefäße ein letztes Mal kontrolliert, um dann den Stentgraft 2 cm kranial der Zielgefäße freizusetzen. Der „Squeeze-to-Release“-Mechanismus gewährleistet jederzeit bestmögliche Kontrolle, während der Stentgraft freigesetzt wird. Nach Entfernung des Einführsystems wurden die A. iliaca interna und A. femoralis wieder perfundiert.

Über die 12-F-Shuttle-Schleuse wurde eine steuerbare 7-F-Schleuse eingebracht, um die Abgänge zu kanülieren. Alle Gefäßkanülierungen erfolgten unter Fusionsbildgebung, um den Kontrast­mittelbedarf so gering wie möglich zu halten (Abb. 4).

Die korrekte Lage im Lumen wurde durch Injektion einer geringen Kon­trastmittelmenge (2 ml) bestätigt. Nach Positionierung eines steifen Führungsdrahtes erfolgte der Anschluss des Zielgefäßes mit einem ballonexpan­dier­baren Stentgraft (JOTEC E-ventus BX), der innerhalb des Abgangs aufgeweitet („gebördelt“) wurde. Sämtliche Gefäße wurden soweit wie möglich intubiert, ohne dabei den ersten Gefäßabgang des Zielgefäßes zu verschließen. Begonnen wurde mit der A. renalis sinistra (Abb. 5d), anschließend folgte die A. renalis dextra (Abb. 5c), A. mesenterica superior (Abb. 5a) und schließlich der Truncus coeliacus (Abb. 5b). Im Abschluss­angio­gramm (Abb. 5e) waren alle Zielgefäße perfundiert, und mit Ausnahme der Leckage durch den Perfusionsabgang zeigte sich kein weiteres Leck. Insgesamt wurden 68 ml Kontrastmittel benötigt.

Nach unauffälligem Verlauf wurde die Patientin entlassen und 6 Wochen später erneut zur OP aufgenommen. Der Perfusionsabgang wurde unter Lokalanästhesie durch mindestens 30-minütigen Balloneinsatz verschlossen. Da es zu keiner spinalen Ischämie kam, wurde der Perfusionsabgang dauerhaft mit ­einem Amplatzer-Okkluder verschlossen.

In Fällen, in denen für die distale Landezone eine Y-Prothese benötigt wird, arbeiten wir ohne Perfusionsabgang, sondern unterteilen aus Gründen des Rückenmarkschutzes den Eingriff in eine dritte Intervention auf.

Die erste postoperative CT-Untersuchung erfolgte 6 Wochen nach Verschluss des Perfusionsabgangs und zeigte ein komplett ausgeschaltetes Aneurysma mit normaler Perfusion der renoviszeralen Arterien (Abb. 6).

In unserem Universitätsklinikum erfolgt die Kontrollbildgebung nach 6 Monaten mittels kontrastmittelverstärktem Ultra­schall, nach 12 Monaten mittels CT-Angiographie und anschließend alle 6 Monate im Wechsel.

Literatur:

1. Greenberg RK, Lytle B. Endovascular repair of thoracoabdominal aneurysms. Circulation 2008; 117: 2288–96.

2. Fernandez CC, Sobel JD, Gasper WJ, et al. Standard off-the-shelf versus custom-made multibranched thoracoabdominal aortic stent grafts. J Vasc Surg 2016; 63: 1208–15.

3. Bisdas T, Donas KP, Bosiers MJ, et al. Custom-made versus off-the-shelf multibranched endografts for endovascular repair of thoracoabdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2014; 60: 1186–95.

4. Budtz-Lilly J, Wanhainen A, Eriksson J, Mani K. Adapting to a total endovascular approach for complex aortic aneurysm repair: Outcomes after fenestrated and branched endovascular aortic repair. Vasc Surg 2017;66: 1349–56.

Autoren:
PD Dr. med. Alexander Oberhuber
Univ.-Prof. Dr. med. Hubert Schelzig
Klinik für Gefäß- und Endovaskularchirurgie, Universitätsklinikum Düsseldorf, Deutschland

Weitere Informationen:
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