Nierenarterienstenose und ischämische Nierenerkrankungen – eine Übersicht // Renal artery stenosis and ischemic kidney disease – a review

Journal für Hypertonie - Austrian Journal of Hypertension 2017; 21 (1): 5-12

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Keywords: blitzartig auftretendes Lungenödem,  Hypertonie,  ischämische Nierenerkrankung,  Nierenarterienstenose,  Pickering-Syndrom,  renovaskuläre Erkrankung,  Revaskularisierung,  flash pulmonary edema,  hypertension,  ischemic renal disease,  Pickering syndrome,  renal artery stenosis,  renovascular disease,  revascularization

The spectrum of clinical presentation of patients with renal artery stenosis may differ widely, including asymptomatic patients in whom stenosis is detected by chance only, and flash pulmonary edema, a potentially life threatening syndrome. Further, renal failure may be the result of ischemic kidney disease. When renovascular hypertension was recognized more frequently, and angioplasty and stent placement were established in renal artery stenosis, both diagnostic angiography and interventional therapy turned into widely used techniques. Lately only, larger studies were initiated that compared former non-interventional standard therapy or optimal medical therapy with angioplasty and stent. Three large studies (STAR, ASTRAL, CORAL) revealed disappointing results in terms of no clinically relevant or significant difference between medical and interventional treatment. Even serious and in part devastating side effects of interventional therapy including deaths were seen. The studies, however, have to be judged insufficient, especially because of patient selection. Many low-risk patients, with stenosis hemodynamically irrelevant were included, or the treating physician was not sure whether the patient would benefit from intervention.
This review focuses on the clinical spectrum of presentation and describes the characteristic symptoms that should make one alert to suspect renovascular hypertension from renal artery stenosis. Pathogenesis and the diagnostic approach are discussed. Further, a critical review of studies is done. The circumstances are presented under which patients may eventually benefit from revascularization, weighing risks and benefit of the various treatment approaches.
Finally, the conclusion is to “go back to the beginning”. Indeed, virtually all patients with atherosclerotic renal artery stenosis would have to be characterized exactly according to clinical and diagnostic presentation. Subsequently, all have to be included in carefully planned, prospective randomized trials comparing optimized medical therapy and revascularization. A sufficient longterm follow-up has to be performed focusing on hard endpoints like death, number and type of cardiovascular events, progression of renal failure and dialysis-dependence, and safety issues have to be evaluated carefully.

Kurzfassung: Das Spektrum der klinischen Präsentation von Patienten mit Nierenarterienstenose kann von Symptomfreiheit bis zum bedrohlichen Syndrom eines blitzartig auftretenden Lungenödems reichen oder auch Ursache einer Niereninsuffizienz sein. Nachdem der Zusammenhang zwischen Hypertonie und Nierenarterienstenose erkannt worden war und die Revaskularisierung mittels Angioplastie und Stentimplantation etabliert war, häuften sich unter der Verdachtsdiagnose „renovaskuläre Hypertonie“ Angiographien wie Gefäßinterventionen. Spät erst erfolgten größere Studien, die eine Standardtherapie bzw. die optimale medikamentöse Therapie mit einer Intervention im Langzeitverlauf verglichen. Die Ergebnisse dreier Studien (STAR, ASTRAL, CORAL) waren ernüchternd, zumal sich kein signifikanter klinischer Vorteil einer Intervention zeigen ließ und zudem beträchtliche „Nebenwirkungen“ bis hin zu Todesfällen zu beobachten waren. Diesen Studien ist allerdings kritisch zu begegnen, da die Patientenauswahl zu hinterfragen ist. Vielfach wurden Patienten mit niedrigem Risiko, mit hämodynamisch nicht wirksamer Stenose eingeschlossen oder es handelte sich um Patienten, bei denen sich der betreuende Arzt hinsichtlich Aussicht auf Erfolg einer Intervention unsicher war.
Die vorliegende Übersicht stellt das Spektrum der Erkrankung dar, beschreibt die klinische Präsentation, die Pathogenese und den gegenwärtigen Stand der Diagnostik. Die wesentlichen Studien werden kritisch beleuchtet und es wird herausgearbeitet, wer vielleicht doch von einer Revaskularisierung profitieren könnte. Nutzen und Risiko der verschiedenen Therapieverfahren werden abgewogen. Ergebnis der Diskussion ist, dass es provokant heißen muss: „Zurück an den Start“. Eigentlich müssten alle Patienten mit atherosklerotisch bedingter Nierenarterienstenose klinisch und diagnostisch exakt charakterisiert und dann in prospektiven randomisierten Studien entweder einer optimalen medikamentösen Therapie oder Revaskularisierung zugeführt werden. Nachfolgend ist der Langzeitverlauf mit Endpunkten wie Tod, Häufigkeit und Art kardiovaskulärer Ereignisse, Progression einer Niereninsuffizienz und Auftreten von Dialysepflichtigkeit auszuwerten. Ebenso sind Sicherheitsaspekte auszuwerten.