Fallbericht: Intervention an der distalen Anastomose eines 20 Jahre alten Venenbypasses zum R. interventricularis anterior

Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2006; 13 (1-2): 28-30

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Keywords: Anastomose,  Fallbericht,  Kardiologie,  Koronarangiographie,  Venenbypass

Interventionen an alten degenerierten Venenbypässen sind ein spezielles Problem der interventionellen Kardiologie. Die Komplikationsrate bei Interventionen im Schaftbereich kann durch den Einsatz einer distalen Protektion reduziert werden. Die Restenoserate wird durch Verwendung von Drug-eluting-Stents (DES) gesenkt. Bei Intervention von Stenosen an der distalen Anastomose besteht das Problem der Erhaltung des Flusses sowohl nach proximal als auch in das distale Stromgebiet. Es wird die Intervention an der distalen Anastomose eines 20 Jahre alten Venenbypasses zum Ramus interventricularis anterior (RIVA) mit DES und Kissing-Ballontechnik demonstriert.
Anamnese
64jährige Patientin mit PTCA RIVA 1984, aortokoronarer Single-Venenbypass-LAD 1985 wegen Restenose. Februar 2001: Bare-Stent A. circumflexa (RCX), März 2001: Bare-Stent rechte Koronararterie, Oktober 2002: PTCA mit Cutting-Ballon-Restenose RKA, November 2002: Cypher®-Stent, proximaler Abschnitt Venenbypass LAD, Juli 2004: fokale Bypass-In-Stent-Restenose, Taxus-Stentimplantation. Risikofaktoren: ehemals Raucherin, arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie. Als Begleiterkrankung besteht eine COPD. Neuerliche Aufnahme im September 2005 wegen seit einigen Wochen bestehender Crescendo-Angina. Im EKG geringe linksventrikuläre Erregungsrückbildungsstörung, die Herzenzyme waren negativ.
Angiographie
Normale Linksventrikelfunktion (EF 70 %) ohne regionale Kontraktionsstörung. Proximaler Verschluß der LAD, keine Restenosen der RCA und RCX sowie im proximalen Bypass-LAD, neu aufgetretene 90%ige Stenose an der distalen Anastomose des Bypasses (Abb. 1 und 2).
Intervention
Sondierung des Bypasses mit einem 6F-Judkins re Zuma-Katheter (Medtronic), BMW-Guide Wire (Guidant) in das distale Nativgefäß und Vordilatation der Stenose mit einem 2,5/15-mm-Voyager-Ballon (Guidant) und Implantation eines 18 mm langen Cypher®-Stents (Cordis) auf einem 2,75-mm-Ballon mit 16 bar (Abb. 3). Bei Kompromittierung des Nativgefäßes nach proximal (Abb. 4) Vorbringen eines zweiten BMW-Drahtes in das Nativgefäß nach proximal und isolierte Dilatation nach proximal mit einem 2,5/15-mm- Voyager-Ballon mit 16 bar. Danach Kissing-Ballon mit 2,5/15-mm-Ballon nach proximal und dem 2,75-mm-Stent-Ballon nach distal mit jeweils 12 bar (Abb. 5) mit gutem Effekt der Strut-Eröffnung nach proximal und ohne Restenose nach distal (Abb. 6 und 7). Nach der Intervention war die Patientin beschwerdefrei. Nach sechs Wochen erfolgte eine Kontrollangiographie wegen nicht sicher klassifizierbarer Beschwerden mit einem sehr guten kurzfristigen Ergebnis.
Zusammenfassung
Dieser Fall demonstriert die Möglichkeit der Anwendung einer Bifurkationstechnik (ein Stent und Kissing-Ballon) an einer Stenose der distalen Anastomose eines Venenbypasses zur Erhaltung eines großen Versorgungsgebietes nach proximal. Weiters zeigt dieser Fall die Möglichkeit der längerfristigen Vermeidung einer Reoperation – die von der Patientin unter keinen Umständen gewünscht wurde – durch interventionelle Techniken.