Was kann das CT in der Pr�vention? // Cardiovascular imaging by CCTA can be used to optimise the process of primary prevention
Journal f�r Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2022; 29 (3-4): 81-92
Volltext (PDF) Summary Abbildungen
Keywords: Biomarker, CCTA, Koronar-CT-Angiographie, Koronare Herzerkrankung, Therapie
Coronary heart disease is the most common cause of death across the world. Prevention of cardiovascular diseases is a major goal of the medical community. The use of cardiovascular risk scores to identify individuals at risk is the current standard of care. Primary prevention of cardiovascular disease is currently guided by probabilistic risk scores. The rationale for this practice is to select those individuals at greatest risk to maximise the costeffectiveness of treatment, without recommending therapy in the entire population. However, risk scores have never been prospectively validated. Furthermore the majority of cardiovascular events are unheralded, and the prognosis in those patients is worse. Many patients who present with an cardiovascular event would not have qualified for primary prevention using risk scores. Several studies have questioned the ability of risk scores to predict events, highlighting the lack of generalisability in broader populations. An alternative strategy to applying scores that calculate the probabilistic risk for a disease is to visualize the disease by nonivasive imaging techniques. Coronary computed tomograpghy angiography (CCTA) can be considered the gold standard noninvasive imaging technique that can detect and quantify the presence of both calcified and non-calcified coronary heart diseases with a high degree of accuracy. CCTA enhances the ability to predict risk over and above risk scores, improves compliance with medication and promotes a positive lifestyle. The use of CCTA to guide primary prevention is becoming an attractive appraoch, as imaging has the potential to improve clinical outcomes by focusing treatments on patients who actually have the disease instead of relying on probabilistic risk scores that both overtreat and undertreat individuals.
Kurzfassung: Die atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung führt die Mortalitäts- und Morbiditätsstatistik weltweit an. In der präventiven Medizin ist es unerlässlich, das individuelle kardiovaskuläre Risiko eines Patienten möglichst genau einzuschätzen, um nicht-medikamentöse und medikamentöse Maßnahmen zielgerecht einzusetzen. Nur wenn Hochrisikopatienten möglichst gut von Patienten und Patientinnen mit niedrigem Risiko unterschieden werden, ist das Verhältnis vom Nutzen einer vorbeugenden Behandlung zu ihrem Risiko (Nebenwirkungen) und zu ihren Kosten ausgewogen. Neben der klinischen Einschätzung empfiehlt die Europäische Kardiologische Gesellschaft (ESC) zunächst die Anwendung eines Risiko-Scores (ESC-Score). Je nach errechnetem Risiko werden die Behandlungsstrategien festgesetzt. Während dieser Score für eine Population im Groben funktioniert, versagt er beim einzelnen Individuum immer wieder. Häufig wird das Risiko über- oder unterschätzt. Leider ist aber der akute Myokardinfarkt (und der kardiovaskuläre Tod) oft erst das erste Zeichen einer fortgeschrittenen Atherosklerose. Frühe, messbare Veränderungen des Gefäßsystems (vaskuläre Biomarker) könnten hier, noch bevor klinisch manifeste Erkrankungen auftreten, eine genauere Einschätzung und Therapie ermöglichen. Um den Einsatz eines „vaskulären Biomarkers“ im klinischen Alltag zu rechtfertigen, muss eine Reihe von Kriterien erfüllt sein. Er muss validiert, einfach anwendbar, kosteneffektiv, nebenwirkungsarm und von klinischem Nutzen sein. Die folgende Arbeit beschreibt die Koronar-CT-Angiographie (Coronare Computer Tomographie-Angiographie [CCTA]), welche zurzeit der genaueste nicht-invasive, validierte, vaskuläre Biomarker der koronaren Atherosklerose ist. Große prospektive Register und randomisierte Studien haben den klinischen Nutzen dieser Methode dokumentiert. Durch die Möglichkeit der genaueren Risikostratifizierung kann die Prognose, wenn entsprechend dieses vaskulären Biomarkers die medikamentöse Strategie geändert wird, deutlich verbessert werden. Damit sind die Kriterien einer personalisierten Primärprävention erfüllt.
Journal f�r Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2022; 29 (3-4): 81-92
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Keywords: Biomarker, CCTA, Koronar-CT-Angiographie, Koronare Herzerkrankung, Therapie
Coronary heart disease is the most common cause of death across the world. Prevention of cardiovascular diseases is a major goal of the medical community. The use of cardiovascular risk scores to identify individuals at risk is the current standard of care. Primary prevention of cardiovascular disease is currently guided by probabilistic risk scores. The rationale for this practice is to select those individuals at greatest risk to maximise the costeffectiveness of treatment, without recommending therapy in the entire population. However, risk scores have never been prospectively validated. Furthermore the majority of cardiovascular events are unheralded, and the prognosis in those patients is worse. Many patients who present with an cardiovascular event would not have qualified for primary prevention using risk scores. Several studies have questioned the ability of risk scores to predict events, highlighting the lack of generalisability in broader populations. An alternative strategy to applying scores that calculate the probabilistic risk for a disease is to visualize the disease by nonivasive imaging techniques. Coronary computed tomograpghy angiography (CCTA) can be considered the gold standard noninvasive imaging technique that can detect and quantify the presence of both calcified and non-calcified coronary heart diseases with a high degree of accuracy. CCTA enhances the ability to predict risk over and above risk scores, improves compliance with medication and promotes a positive lifestyle. The use of CCTA to guide primary prevention is becoming an attractive appraoch, as imaging has the potential to improve clinical outcomes by focusing treatments on patients who actually have the disease instead of relying on probabilistic risk scores that both overtreat and undertreat individuals.
Kurzfassung: Die atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung führt die Mortalitäts- und Morbiditätsstatistik weltweit an. In der präventiven Medizin ist es unerlässlich, das individuelle kardiovaskuläre Risiko eines Patienten möglichst genau einzuschätzen, um nicht-medikamentöse und medikamentöse Maßnahmen zielgerecht einzusetzen. Nur wenn Hochrisikopatienten möglichst gut von Patienten und Patientinnen mit niedrigem Risiko unterschieden werden, ist das Verhältnis vom Nutzen einer vorbeugenden Behandlung zu ihrem Risiko (Nebenwirkungen) und zu ihren Kosten ausgewogen. Neben der klinischen Einschätzung empfiehlt die Europäische Kardiologische Gesellschaft (ESC) zunächst die Anwendung eines Risiko-Scores (ESC-Score). Je nach errechnetem Risiko werden die Behandlungsstrategien festgesetzt. Während dieser Score für eine Population im Groben funktioniert, versagt er beim einzelnen Individuum immer wieder. Häufig wird das Risiko über- oder unterschätzt. Leider ist aber der akute Myokardinfarkt (und der kardiovaskuläre Tod) oft erst das erste Zeichen einer fortgeschrittenen Atherosklerose. Frühe, messbare Veränderungen des Gefäßsystems (vaskuläre Biomarker) könnten hier, noch bevor klinisch manifeste Erkrankungen auftreten, eine genauere Einschätzung und Therapie ermöglichen. Um den Einsatz eines „vaskulären Biomarkers“ im klinischen Alltag zu rechtfertigen, muss eine Reihe von Kriterien erfüllt sein. Er muss validiert, einfach anwendbar, kosteneffektiv, nebenwirkungsarm und von klinischem Nutzen sein. Die folgende Arbeit beschreibt die Koronar-CT-Angiographie (Coronare Computer Tomographie-Angiographie [CCTA]), welche zurzeit der genaueste nicht-invasive, validierte, vaskuläre Biomarker der koronaren Atherosklerose ist. Große prospektive Register und randomisierte Studien haben den klinischen Nutzen dieser Methode dokumentiert. Durch die Möglichkeit der genaueren Risikostratifizierung kann die Prognose, wenn entsprechend dieses vaskulären Biomarkers die medikamentöse Strategie geändert wird, deutlich verbessert werden. Damit sind die Kriterien einer personalisierten Primärprävention erfüllt.