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Abbildungen und Graphiken
Gruber A et al.  
Neurochirurgische Möglichkeiten der Versorgung endovaskulär vorbehandelter zerebraler Aneurysmen. Management von Aneurysmarezidiven, Nachblutungen und endovaskulären Komplikationen

Journal für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie 2010; 11 (1): 46-57

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Abbildung
 
Mikrochirurgische Clippung
Abbildung 1a-f: Mikrochirurgische Clippung nach Coil-Embolisation. Kontrollangiographie der A. carotis interna rechts 12 Monate nach Coil-Embolisation eines rupturierten, an einem auswärtigen Zentrum akut versorgten Aneurysmas der A. communicans anterior zeigt eine deutliche basale Repermeation, welche für die Reembolisation ohne „Neck bridging device“ anatomisch ungeeignet ist (a). Das Volumen der intra-aneurysmalen Coils macht trotz des relativ großen Resthalses die Clippung des Aneurysmas schwierig (b), erst nach temporärer Clippung der A. cerebri anterior proximal des Aneurysmas (c) ist die Clippung mit 3 Ringclips möglich (d). Intraoperative Angiogramme dokumentieren den korrekten Aneurysmaverschluss (e, f).


Keywords: Coil-EmbolisationKlippungNeurochirurgie
 
 
Mikrochirurgische Clippung
Abbildung 2a-e: Mikrochirurgische Clippung nach Coil- Embolisation. Vertebralisangiogramme zeigen die endovaskuläre Therapie eines rupturierten Basilariskopfaneurysmas durch Coil-Embolisation (a, b) sowie die basale Repermeation des Aneurysmas nach 5 Jahren (c) bei anfänglich stabilem Verschluss. Intraoperative endoskopische Exploration der Fossa interpeduncularis und des Basilariskopfs ermöglicht eine exakte Lokalisation der perforierenden Äste (d) und anschließende exakte mikrochirurgische Aneurysmaclippung (e).


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Mikroaneurysmen
Abbildung 3a-f: 3: Beispiele für dünnwandige Mikroaneurysmen, welche im Rahmen der angiographischen Abklärung nicht diagnostiziert und erst durch mikrochirurgische Exploration als solche erkannt wurden. Angiographie der A. carotis interna rechts zeigt ein mehrfach embolisiertes, rupturiertes Aneurysma der A. communicans anterior (a). Während der Exploration des Aneurysmahalses findet sich ein < 2 mm großes Aneurysma am Abgang der rechten A. pericallosa (b), welches während der weiteren Präparation ohne wesentliches mechanisches Trauma rupturiert (c). Angiogramme der A. carotis interna links zeigen ein blandes Mediaaneurysma (d). Im Zuge der mikrochirurgischen Exploration finden sich multiple, dünnwandige Aneurysmen an der Mediabifurkation (e), welche im Rahmen der interventionellen Therapie als solche nicht erkannt und in weiterer Folge unversorgt geblieben wären. Abbildung 3f zeigt die Cliprekonstruktion der Mediabifurkation.


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Angiogramme
Abbildung 4: Angiogramme der A. carotis interna links zeigen ein großes Aneurysma der A. carotis interna am Abgang der A. ophthalmica (a). Laufende Kontrollangiographien nach Coil-Embolisation (b) dokumentierten wiederholte basale Repermeationen (c), welche mehrfache Reembolisationen erforderlich machten, bis eine definitive Versorgung durch therapeutischen Gefäßverschluss unter Bypassschutz (d, e) erreicht wurde.


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Angiogramme
Abbildung 5a-f: Angiogramme der A. carotis interna links zeigen ein breitbasiges blandes Mediaaneurysma (a), welches 1995 ohne 3D-Coils und ohne Ballonprotektion (b) durch Coil-Embolisation angiographisch suffizient verschlossen werden konnte (c). Monate nach dieser Intervention erlitt der Patient eine erstmalige Subarachnoidalblutung (d). Kontrollangiographien dokumentierten eine ausgedehnte basale Repermeation des Aneurysmas, welche mit den damaligen endovaskulären Methoden nicht befriedigend behandelt werden konnte (e). Abbildung 5f zeigt die Exploration und Clippung des Aneurysmas. Im Gegensatz zu Abbildung 1 findet sich eine auffällig dünnwandige, transparente Aneurysmawand, die intra-aneurysmalen Coils sind gut zu erkennen.


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Angiogramme
Abbildung 6a-e: Übersichtsangiogramme der A. carotis interna links dokumentieren ein rupturiertes Mediaaneurysma (a), welches sich bei selektiver Mikroangiographie (b) als fusiformes Aneurysma des temporalen M2-Astes erweist. Mit den damals zur Verfügung stehenden endovaskulären Methoden konnte nur eine Teilembolisation des Aneurysmas erzielt werden, welche keinen effektiven Schutz vor einer weiteren Blutung darstellte (c). Als therapeutisches Konzept wurde trotz der rezenten Blutung der therapeutische Gefäßverschluss unter Bypassschutz festgelegt. Abbildungen 6d und 6e zeigen das „Trapping“ des Aneurysmas unter Bypassschutz.


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Angiogramme
Abbildung 7: Angiographie der A. carotis interna links nach Subarachnoidalblutung aus einem rupturierten Aneurysma der A. communicans anterior (a). Während der Coil-Embolisation kommt es zu einer schweren Nachblutung, wie aus dem Kontrastmittel-Extravasat (b) und der Dislokation des Coils in den Subarachnoidalraum (c) zu sehen ist. Die Intervention musste beendet und die Patientin akut zur Entlastungskraniektomie und mikrochirurgischen Versorgung des Aneurysmas (d) transportiert werden.


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Angiogramme
Abbildung 8a-i: Angiogramme der A. carotis interna rechts nach Subarachnoidalblutung aus einem rupturierten Aneurysma der A. communicans anterior vor (a) und unmittelbar nach (b) Coil-Embolisation. Minuten später zeigen neuerliche Angiogramme (c) den Verschluss des rechten A1/A2-Winkels am Abgang der A. pericallosa durch aus dem Aneurysma dislozierte Coil-Schlingen. Die Patientin wurde akut zur mikrochirurgischen Entfernung der Coils und Clippung des Aneurysmas gebracht. Abbildung 8d zeigt das Aneurysma mit Thrombus an der Rupturstelle und den durch die dünne Wand durchscheinenden Coil. Nach temporärer Clippung der Äste des A.-communicans-anterior-Komplexes unter Barbiturat-Loading (e) wird das Aneurysma mit Mikroscheren eröffnet (f), die Coils aus dem geöffneten Aneurysma entfernt (g) und das Aneurysma anschließend regulär geclippt (h). Abbildung 8i zeigt ein intraoperatives Kontrollangiogramm mit durchgängiger, chirurgisch rekonstruierter A. cerebri anterior rechts.


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Angiogramme
Abbildung 9a-e: Akute hämodynamische Insuffizienz nach therapeutischem Gefäßverschluss ohne Bypassschutz trotz vorausgegangener Ballontestokklusion. Abbildungen 9a und 9b zeigen Angiogramme bzw. MRI eines teilthrombosierten intrakavernösen Aneurysmas, welches nach angiographischer Testung der Kollateralkreislaufsituation und klinischer Testung durch Ballontestokklusion (c, d) durch therapeutischen Gefäßverschluss ohne Bypassschutz behandelt wurde. Stunden nach dem Eingriff traten motorische Halbseitenzeichen auf, nach Kontrollangiographie wurde die Indikation zur akuten Revaskularisation der rechten Hemisphäre über 2 Bypässe gestellt (e).


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Angiogramme
Abbildung 10a-e: Angiographien der A. carotis interna rechts zeigen ein Aneurysma der A. communicans anterior vor (a) und nach (b) Coil-Embolisation. Durch eine thromboembolische Komplikation kommt es zu einem Mediahauptstammverschluss (c), welcher durch lokale Lysetherapie nicht repermeiert werden konnte. Durch akute Revaskularisation der rechten Hemisphäre konnte eine ausgedehnte Ischämie verhindert werden. Auf späten Kontrollangiographien zeigte sich eine spontane Repermeation des Mediaverschlusses (d), weshalb das Bypass-versorgte Territorium vergleichsweise klein erscheint (e).


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