Radiologische Charakteristika der progressiven multifokalen Leukenzephalopathie bei Patienten unter laufender Natalizumab-Therapie im Vergleich zu Patienten mit onkologischen Grunderkrankungen – eine Gegenüberstellung im Rahmen zweier Fallberichte

Journal für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie 2025; 26 (2): 32-38

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Keywords: diffus großzelliges B-Zell-Lymphom,  MRT,  Natalizumab,  Neurologie,  PML,  progressive multifokale Leukenzephalopathie,  diffuse large B-cell-lymphoma,  MRI,  progressive multifocal leukoencephalopathy

Introduction: Progressive multifocal leukencephalopathy (PML) is a rare, opportunistic illness of the central nervous system that can occur in patients with immunosuppression. Especially patients with oncological disorders but also patients with multiple sclerosis under disease modifying treatments (DMT), such as natalizumab, have a risk for developing PML. The diagnosis of PML is based on typical clinical features, the presence of JC-virus-DNA in the cerebrospinal fluid, tested with JCV-PCR, typical imaging features and, if appropriate, a biopsy of the infected brain tissue. MRI imaging of patients with natalizumabassociated PML often shows an atypical radiological pattern compared to PML in patients with other forms of immunosuppression. We present clinical and imaging features of natalizumab-associated PML, compared to PML in an immunocompromised patient with lymphoma.
Case reports: The first female patient developed PML after suffering from diffuse large B-celllymphoma. PML lesions in the brain show the typical MRI characteristics (T1-hypointensity, FLAIR-hyperintensity, peripheral restriction of diffusion, no contrast enhancement, no mass effect). The second male patient developed natalizumab-associated PML showing atypical MRI features with signs of inflammation (inhomogeneous contrast enhancement with multiple small perilesional contrast enhancing lesions – “milky way sign”).
Discussion: Preexisting studies report MRI contrast enhancement in approximately 43% of the cases with natalizumab-associated PML. This is probably due to the unique effect of natalizumab that does not lead to a complete immunosuppression and therefore may lead to inflammatory PML. These special features in the brain MRI should be taken into account when considering natalizumab-associated PML.

Kurzfassung: Einleitung: Die progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) ist eine seltene opportunistische Erkrankung des zentralen Nervensystems, die bei immunkompromittierten Patienten auftreten kann. Besonders bei onkologischen Erkrankungen, aber auch bei Patienten mit einer Multiplen Sklerose (MS) unter laufender krankheitsmodifizierender Therapie wie beispielsweise Natalizumab, besteht das Risiko einer PML. Die Diagnose der PML basiert auf klinischen Charakteristika, dem Vorhandensein der JC-Virus-DNA im Liquor, welcher mittels JCV-PCR festgestellt wird, typischen radiologischen Charakteristika und – wenn indiziert – der Biopsie des infizierten Gewebes. Bildgebend zeigt die Natalizumab-assoziierte PML häufig ein atypisches radiologisches Muster im Vergleich zur PML bei anderen Formen der Immunsuppression. Wir präsentieren die klinischen und radiologischen Charakteristika von zwei Patienten mit einer gesicherten PML.
Fallberichte: Die erste Patientin entwickelte infolge eines diffus großzelligen B-Zell-Lymphoms eine PML, welche bildgebend die klassischen MRT-Charakteristika (Hypointensität in T1-Sequenzen, Hyperintensität in FLAIR-Sequenzen, randständige Diffusionsrestriktion, keine Kontrastmittelaufnahme, kein raumfordernder Effekt) zeigte. Der zweite Patient entwickelte eine Natalizumab-assoziierte PML, die in der zerebralen Bildgebung bei Diagnosestellung atypische MRT-Merkmale mit für eine Inflammation charakteristischen Zeichen zeigte (größere Läsion mit inhomogener Kontrastmittelaufnahme und multiple kleine periläsionelle kontrastmittelaufnehmende Läsionen – „milky way sign“).
Diskussion: In der bereits bestehenden Literatur wird eine MRT-Kontrastmittelaufnahme bei Natalizumab- assoziierter PML in ca. 43 % der Patienten beschrieben. Diese ist vermutlich auf die einzigartige Wirkungsweise von Natalizumab, die nicht zu einer kompletten Immunsuppression führt, zurückzuführen. Dadurch kann eine „inflammatorische“ PML auftreten. Diese Besonderheiten im zerebralen MRT sollten bei der Diagnostik berücksichtigt werden