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Abbildungen mit Filmsequenzen
Gruber A, Knosp E  
Therapie rupturierter zerebraler Aneurysmen: Behandlungsoptionen und derzeitige Studienlage // Ruptured Intracranial Aneurysms: Treatment Options and Data from Recent Trials

Journal für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie 2016; 17 (3): 90-100

Volltext (PDF)    Fallbeschreibung    Praxisrelevanz    Abbildungen mit Filmsequenzen   


Abbildung
 
Mikrochirurgische Clippung
Abbildung 1a-d: Mikrochirurgische Clippung. (a) Die Angiographie der rechten Arteria carotis interna zeigt ein 20 mm großes Aneurysma am Communicans-anterior-Komplex, das kleine Tochteraneurysma stellt die eigentliche Blutungsquelle dar. (b) Bei Präparation des Aneurysmas über einen rechts frontolaterobasalen mikrochirurgischen Zugang zeigt sich, dass der breitbasige Aneurysmahals die gesamte Länge der Arteria communicans anterior einnimmt, der Abgang der rechten Arteria pericallosa ist in das Aneurysma inkorporiert, ein Aneurysmaverschluss durch konventionelle Coil-Embolisation wäre nicht möglich gewesen. (c) Die Angiographie der Arteria carotis interna rechts nach Clippung des Aneurysmas zeigt den vollständigen Aneurysmaverschluss und die anatomisch korrekte Rekonstruktion der Arteria communicans anterior sowie des Abgangs der rechten Arteria pericallosa. (d) Der Aneurysmaverschluss ist durch Verwendung mehrerer, pallisadenartig angeordneter Ringclips möglich („rekonstruktive Kapazität des Clips“).


Keywords: AneurysmaAngiographiemikrochirurgische ClippungNeurochirurgieVerschluss

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Coil-Embolisation
Abbildung 2a-f: Stentgestützte Coil-Embolisation. (a) Angiogramme der Vertebralarterien zeigen ein atypisches rupturiertes Aneurysma des distalen Basilarisstammdrittels. (b, c) In einem ersten Behandlungsversuch wird eine ballongestützte Coil-Embolisation vorgenommen, um den sakkulären Teil des Aneurysmas in der Akutphase nach aSAB verschließen zu können. Die konventionellen Behandlungsoptionen der Mikrochirurgie bzw. der Coil-Embolisation erscheinen im konkreten Fall nicht möglich. (d) In einer Kontrollangiographie eine Woche nach Erstbehandlung zeigt sich ein deutliches Aneurysmarezidiv, was die Vermutung einer Basilarisdissektion nahelegt. (e) In einem Zweiteingriff wird ein Stent vom dissezierten Basilarisstamm in das P1-Segment der linken Arteria cerebri posterior gelegt und das Rezidivaneurysma durch stentgestützte Coil-Embolisation behandelt. (f) Im 3-Jahres-Follow-up zeigt sich das behandelte Aneurysma stabil verschlossen. Konventionelle Stents alleine tragen nicht zum Aneurysmaverschluss bei, sie werden von den Herstellern selbst als non-occlusive devices bezeichnet, d. h. sie dienen nur zur Abstützung der anschließend eingebrachten Coils. Im konkreten Fall wurde 1 Woche nach aSAB die zur intrakraniellen Stentimplantation erforderliche, doppelt thrombozytenaggregationshemmende Medikation modifiziert (Aspirin und – aufgrund seiner Antagonisierbarkeit im Blutungsfall – Heparin, Verzicht auf Clopidogrel in der Akutphase), was das Risiko von In-stent-Thrombosen und ischämischen Komplikationen bei solchen Eingriffen weiter erhöht. Solange weder heparin-coated noch drug-eluting Stents für die intrakranielle Anwendung – ohne die Notwendigkeit zur begleitenden Antikoagulation in der Akutphase nach aSAB – verfügbar sind, muss die Stentimplantation zur Behandlung rupturierter Aneurysmen Sonderfällen wie dem dargestellten vorbehalten bleiben. Möglicherweise werden in Zukunft Flowdiverter in dieser Indikation zum Einsatz kommen.


Keywords: AneurysmaAngiographieCoil-EmbolisationNeurochirurgieStent
 
 
Gefässverschluss
Abbildung 3a-d: Therapeutischer endovaskulärer Gefäßverschluss. (a, b) Angiogramme der linken Arteria vertebralis zeigen ein rupturiertes fusiformes Aneurysma im intraduralen Gefäßsegment proximal des Abgangs der Arteria cerebelli inferior posterior sowie ein weiteres extradurales Aneurysma. (c, d) Eine Behandlung durch endovaskulären Gefäßverschluss ist möglich, da die rechte Vertebralarterie – trotz ihres subdominanten intraduralen Segmentes proximal der Junction – eine ausreichende Kollateralversorgung der hinteren Zirkulation ermöglicht. Die Arteria cerebelli inferior posterior füllt sich retrograd, das extradurale Vertebralisaneurysma wird ebenfalls endovaskulär behandelt.


Keywords: AngiographieArteria vertebralis sinisterNeurochirurgietherapeutischer Gefäßverschluss
 
 
Gefäßverschluss
Abbildung 4a-i: Therapeutischer chirurgischer Gefäßverschluss unter selektiver Revaskularisation. (a) CT-Angiographie und (b) intraoperative Exploration zeigen ein breitbasiges, rupturiertes rechtsseitiges Mediabifurkationsaneurysma. Das Aneurysma wurde an einer auswärtigen Klinik exploriert und als Blutungsquelle nicht das Aneurysma selbst, sondern eine Dissektion des proximalen frontozentralen M2-Segmentes identifiziert (c, e). Nach Anlage eines arteriellen Low-flow-Bypasses am frontozentralen M2-Ast in der sylvischen Furche (c, d) wird das Aneurysma geclippt, (e) die Rupturstelle am M2-Ast ist als bräunliche Verfärbung (*) zu erkennen. Das rupturierte Segment wird durch einen proximalen und distalen Clipverschluss („trapping“) verschlossen, die resultierende Perfusion des Mediastromgebietes kann intraoperativ (f) durch Fluoreszinangiographie und (g–i) angiographisch kontrolliert werden und ist in (c) graphisch dargestellt. Die Füllung der temporalen M2-Gruppe erfolgt orthograd über den Mediahauptstamm, die frontozentrale M2-Gruppe wird über den Bypass versorgt (h).


Keywords: AneurysmaCT-AngiographieLow-flow-BypassNeurochirurgieRupturtherapeutischer Gefäßverschluss

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Gefäßverschluss
Abbildung 5a-i: Therapeutischer endovaskulärer Gefäßverschluss unter Bypassschutz. (a) CT-Angiogramm und (b) Angiographie des Vertebralisstromgebietes zeigen ein rupturiertes, fusiformes peripheres Aneurysma der Arteria cerebri posterior rechts. Das Aneurysma ist mehrbäuchig, wahrscheinlich dissezierend und für die stentgestützte Coil-Embolisation schlecht geeignet. Eine mögliche Lösung stellt ein endovaskulärer therapeutischer Verschluss des dissezierten Gefäßssegmentes unter Bypassschutz dar. Nach Anlage eines interhemisphärischen arteriellen Low-flow-Bypasses an die distale rechte Arteria cerebri posterior (e–g) werden das Aneurysma und das aneurysmatragende Gefäß in selber Narkose durch konventionelle Coil-Embolisation verschlossen (c, d). (h, i) Angiogramme der rechten Arteria carotis externa zeigen die Versorgung des peripheren Posteriorstromgebietes distal des Aneurysmas über den Bypass.


Keywords: AneurysmaArteria cerebri posterior dextraCT-AngiographieLow-flow-BypassNeurochirurgietherapeutischer Gefäßverschluss

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Coil-Embolisation
Abbildung 6a-i: Coil-Embolisation. (a–c) Karotisangiographien in „Arbeitsprojektion“ sowie 3D-Rekonstruktionen zeigen ein über beide A1-Segmente versorgtes breitbasiges Aneurysma der Arteria communicans anterior. Die Aneurysmageometrie ist für die endovaskuläre Therapie problematisch, Alter und klinischer Zustand des Patienten lassen eine Operation jedoch nicht zu. Bei der Embolisation findet sich keine „Arbeitsprojektion“, in welcher beide A1/A2-Winkel und damit beide Pericallosaabgänge gleichzeitig dargestellt werden können (vgl. Abb. 1). Über einen bifemoralen Zugang werden 2 Mikrokatheter über beide A1 gleichzeitig in das Aneurysma navigiert und 2 verschiedene „Arbeitsprojektionen“ für den rechten und linken A1/A2-Winkel definiert, sodass das Aneurysma simultan von links (d–e) und rechts (f) unter ständigem Wechsel der „Arbeitsprojektion“ embolisiert werden kann (g–i). Die gekreuzte Lage der Mikrokatheter (f) und das simultane Einbringen der Coils von beiden Seiten sorgen für die nötige Stabilisierung des Coil-Paketes während und nach dem Eingriff. Der Fall illustriert, dass durch vergleichbare Eingriffe viele Aneurysmen von ungünstiger Morphologie in begründeten Ausnahmefällen embolisierbar sein können; dass die meisten Aneurysmen letztlich irgendwie embolisierbar wären, bedeutet jedoch nicht, dass sie so kurz- und langfristig endovaskulär auch tatsächlich besser versorgt wären.


Keywords: AneurysmaAngiographieArteria carotisMikrokatheterNeurochirurgie
 
 
Coil-Embolisation
Abbildung 7a-d: Ballongestützte Coil-Embolisation. (a) Angiographien der Arteria carotis interna im seitlichen Strahlengang zeigen ein breitbasiges Aneurysma der Karotishinterwand unmittelbar distal des Duradurchtritts. Das Aneurysma ist für eine konventionelle Coil-Embolisation zu breitbasig, die stentgestützte Coil-Embolisation ist in der Akutphase nach aSAB problematisch. Eine Alternative zur mikrochirurgischen Clippung – mit Clinoidresektion und proximaler Gefäßkontrolle durch Karotisfreilegung am Hals bzw. Ballonprotektion – besteht in der ballongestützten Coil-Embolisation. (b) Dabei werden 2 Mikrokathetersysteme gleichzeitig in das aneurysmatragende Gefäß hochgeführt, ein Mikrokatheter wird im Aneurysma, ein Ballonkatheter vor dem breiten Aneurysmahals im Gefäß positioniert. Durch intermittierendes Befüllen des Ballons während des Absetzens der Coils kann das Prolabieren der Coils in das Gefäß verhindert (c) und das Aneurysma korrekt verschlossen werden (d). Die Coils werden während des Einbringens in das Aneurysma durch den Widerstand des Ballons so verformt, dass sie auch nach dessen Entleerung nicht in das aneurysmatragende Gefäß zurückweichen können. Solche Ballonkatheter werden auch als „temporäre neck-bridging devices“ (im Gegensatz zu Stents und Flowdivertern, den so genannten „permanenten neck-bridging devices“) bezeichnet. Diese Methode erreicht bei großen breitbasigen Aneurysmen ihre Grenzen: Einerseits wird die Gesamtdauer der intermittierenden Ballonfüllung in der Akutphase nach aSAB zu lange (vgl. mit temporärer Clippung bei der Aneurysmachirurgie), andererseits ist die Langzeitstabilität des intra-aneurysmalen Coil-Paketes bei großen breitbasigen Aneurysmen suboptimal.


Keywords: AneurysmaAngiographieArteria carotisCoil-EmbolisationMikrokatheterNeurochirurgie
 
 
Gefäßverschluss
Abbildung 8a-d: Therapeutischer chirurgischer Gefäßverschluss unter selektiver Revaskularisation. (a) MRI-Darstellung eines rupturierten dissezierenden Aneurysmas der Arteria cerebri media links im M3-Segment. (b) Angiographisch wie auch bei chirurgischer Exploration findet sich ein subtotal thrombosiertes fusiformes Aneurysma, eine Rekonstruktion ist nicht möglich. (c) Nach proximaler und distaler Clippung des aneurysmatragenden M3-Astes wird vor dem Hintergrund der rezenten aSAB das distale Mediastromgebiet durch einen arteriellen Low-flow-Bypass revaskularisiert (d).


Keywords: AneurysmaArteria cerebri mediaLow-flow-BypassMRINeurochirurgietherapeutischer Gefäßverschluss

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Gefäßverschluss
Abbildung 9a-f: Therapeutischer chirurgischer Gefäßverschluss unter Bypassschutz. (a) Angiogramme der rechten Arteria vertebralis zeigen eine akut geblutete proximale Dissektion der rechten Arteria cerebelli inferior posterior. Eine Behandlung durch proximalen endovaskulären Gefäßverschluss ohne Bypassschutz – unter Inkaufnahme einer Kleinhirnischämie – wird an manchen Zentren als akzeptable Lösung bewertet, ist vor dem Hintergrund der Entwicklung einer infratentoriellen Raumforderung in der Akutphase nach aSAB aber sehr problematisch. Die Stentung dissezierender Aneurysmen wird zumeist kritisch bewertet, nach aSAB stellt sie keine Behandlungsalternative dar. Eine mögliche Lösung besteht in einem – chirurgischen oder endovaskulären – therapeutischen Gefäßverschluss unter Bypassschutz, wobei im konkreten Fall nach Anlage des Bypasses an der rechten PICA-Schlinge (b, c) das dissezierte Gefäßsegment sofort durch (d) proximale und (e) distale Clipsetzung verschlossen wurde. Die resultierende Versorgungssituation im Stromgebiet der rechten Arteria cerebelli inferior posterior ist in (f) graphisch dargestellt.


Keywords: AngiographieArteria cerebelli interior posteriorBypassNeurochirurgietherapeutischer Gefäßverschluss

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Flow-Modifikation
Abbildung 10a-f: Flow-Modifikationstechniken. Vertebralisangiogramme in (a) a.p. und (d) seitlichem Strahlengang zeigen ein größeres rupturiertes Aneurysma der linken Arteria cerebri posterior am Übergang vom P1- zum P2-Segment. (b, e) Nach Ballontestokklusion und angiographischer Evaluation der Kollateralkreislaufsituation werden das Aneurysma und das aneurysmatragende Gefäß durch konventionelle Coil-Embolisation verschlossen. (c, f) Die Versorgung des peripheren linken Posteriorstromgebietes erfolgt über leptomeningeale Anastomosen zwischen dem Media- und Posteriorstromgebiet, die linke Arteria cerebri posterior wird retrograd bis zum Aneurysma perfundiert („flow reversal“). Die Gefahr ischämischer Komplikationen nach aSAB ist bei Anwendung dekonstruktiver Techniken im Allgemeinen und bei Flow-Modifikationstechniken im Speziellen erhöht, weshalb diese Therapieform keinen Routineeingriff darstellt, sondern in seltenen ausgesuchten Fällen als Behandlungsalternative zu erwägen ist.


Keywords: AneurysmaArteria cerebri posterior sinistraCoil-EmbolisationFlow-ModifikationNeurochirurgie
 
 
 
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