Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) // Cardiac Resynchronisation

Journal für Kardiologie - Austrian Journal of Cardiology 2021; 28 (3-4): 87-92

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Keywords: AV-Zeit-Optimierung,  Dyssynchronie,  funktionelle Mitralinsuffizienz,  Non-Responder,  Super-Responder

Cardiac resynchronisation therapy (CRT) is an established therapeutic modality to correct left ventricular dyssynchrony. Structural consequences such as reduced ejection fraction, left ventricular dilatation and functional mitral regurgitation can be ameliorated by CRT resulting in reduced heart failure symptoms and less cardiac decompensations requiring hospitalisations. Classical CRT is performed through biventricular pacing (BiV) using an endocardially positioned left venticular lead via the cardiac venous system (sinus coronarius, lateral vein). Technical improvements of these electrodes have been achieved in the last decade (quadripolarity, active fixation) preventing complications such as extracardiac stimulation (e.g. phrenic nerve) or lead dislodgement. Left ventricular leads can also be placed epicardially through mini-thoracotomy by heart surgeons. The main limitation of classical CRT is the rate of non-responders which is still around 30%. However, there are also super-responders (around 10%) who almost normalise left ventricular function at follow-up. Three aspects are key to minimize non-responder and maximize super-responder rates: (1) identification of the appropriate patient receiving CRT, (2) optimized implantation of the left ventricular lead, (3) adequate device programing (in particular, adequate AV delay) and adherence to appropriately dosed neurohumoral medication. In recent years alternatives to classical CRT have entered the clinical scenario such as His-Bundle Pacing (HBP) and other forms of conduction system pacing, e.g. in patients with non-suitable venous anatomy.
Kurzfassung: Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) ist ein etabliertes Verfahren, um eine elektrische Dyssynchronie des linken Ventrikels zu korrigieren. Damit einhergehende strukturelle Einschränkungen (reduzierte linksventrikuläre Ejektionsfraktion, linksventrikuläre Dilatation, funktionelle Mitralinsuffizienz) werden durch die CRT verbessert. Die CRT lindert Herzinsuffizienzsymptome und wirkt der Gefahr von kardialen Dekompensationen effektiv entgegen. Die klassische CRT als biventrikuläre Stimulation (BiV) basiert auf der endovaskulären Implantation einer linksventrikulären Sonde durch das kardiale Venensystem (via Sinus coronarius bzw. Vena cordis magna/ möglichst lateral verlaufende Zielvene). Diese linksventrikulären Sonden wurden in der letzten Dekade technisch entscheidend verbessert (vierpolig, einschraubbar). Dadurch können nun zuvor häufig auftretende Probleme wie extrakardiale Stimulation des Nervus phrenicus oder Sondendislokationen vermieden werden. Alternativ – wenngleich invasiver – kann diese Sondenanlage von außen mittels Minithorakotomie erfolgen. Das Hauptproblem der CRT ist eine unverändert hohe Rate an sogenannten „Non-Respondern“ (ca. 30 %). Dagegen gibt es ungefähr 10 % „Super-Responder“, bei denen sich die strukturelle Herzerkrankung im Verlauf annähernd normalisiert. Drei Aspekte sind entscheidend, die Non-Responderrate gering und die Super-Responderrate hoch zu halten: (1) die adäquate Patientenselektion, (2) der richtige Implantationsort der linksventrikulären Sonde, (3) die postoperative Device-Optimierung (v. a. AV-Zeit-Optimierung) und weitere Adhärenz zur maximal dosierten neurohumoralen Therapie. Alternativ zur biventrikulären Stimulation (zum Beispiel bei unpassender Venenanatomie) kommen zunehmend neue Methoden des Conduction-System-Pacing, allen voran das His-Bundle-Pacing (HBP), zum Einsatz.