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Abbildungen mit Filmsequenzen
Gruber A et al.  
Multimodale Therapie zerebraler Aneurysmen. Klinische, technische und angiographische Kriterien in der Entscheidungsfindung

Journal für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie 2007; 8 (3): 16-26

Volltext (PDF)    Fallbeschreibung    Abbildungen mit Filmsequenzen   


Abbildung
 
Zerebrale Aneurysmen
Abbildung 1: Indikationen und Kontraindikationen für die verfügbaren Techniken zur Behandlung zerebraler Aneurysmen. In dieser Matrix grün unterlegte Felder stellen allgemein gesprochen gängige bzw. zumindest mögliche Indikationen für die jeweilige Therapieform dar, gelb unterlegte Felder problematische Konstellationen und rot unterlegte Felder Kontraindikationen. Die Indikationen und Kontraindikationen der "Balloon remodelling"-Technik decken sich weitgehend mit denen der endosakkulären Coil-Embolisation. Da sich, anders als bei der Technik des "Balloon remodellings" und der Verwendung des nicht mehr verfügbaren "TriSpan Device", bei der stentgestützten Coil-Embolisation durch die erforderliche thrombozytenaggregationshemmende Medikation spezielle Problemstellungen ergeben, wurde anstelle des Überbegriffes "Neck-bridging devices" in dieser Tabelle der Titel "Stent + Coil" gewählt. (Clip: mikrochirurgische Klippung; Coil: rekonstruktive endosakkuläre Embolisation; Stent + Coil: stentgestützte Coil-Embolisation; PAO: "Parent artery occlusion", d. h. therapeutischer Gefäßverschluß; PAO + EIAB: therapeutischer Gefäßverschluß unter Bypaßschutz; Flow Modif.: Flow-Modifikations-Techniken; "Small neck": enger Aneurysmenhals; "Wide neck": breiter Aneurysmenhals; SAH +: rupturiertes Aneurysma; SAH –: unrupturiertes Aneurysma; ICH: raumfordernde intrazerebrale Blutung durch Aneurysmaruptur; Angio +: Aneurysma- und Gefäßmorphologie aus präoperativer Bildgebung exakt bekannt; Angio –: suboptimale präoperative Bildgebung; Morb +: erhebliche extrazerebrale Begleiterkrankungen mit erhöhtem Operationsund Narkoserisiko; Morb –: keine wesentlichen Begleiterkrankungen; HH +: Hunt- Hess-Stadium > 3; HH –: Hunt-Hess-Stadium ≤ 3; Ant. Circ.: Aneurysma der vorderen Zirkulation; Post. Circ.: Aneurysma der hinteren Zirkulation; VSP +: posthämorrhagischer Vasospasmus klinisch, angiographisch oder TCD sonographisch bzw. Behandlungszeitpunkt an Tag 4–12 nach Subarachnoidalblutung; VSP –: kein Vasospasmus).


Keywords: AneurysmaBehandlungNeurochirurgieTechnik
 
 
Aneurysmaverschluß
Abbildung 2a-b: Unterschiedliche Mechanismen des Aneurysmaverschlusses bei (a) chirurgischer und (b) endovaskulärer Therapie. Durch mechanischen Verschluß des Aneurysmahalses bei der mikrochirurgischen Klippung werden nicht aneurysmatisch veränderte Gefäßwandabschnitte approximiert. Bei der endovaskulären Therapie wird im Idealfall das intraaneurysmale Coil-Konvolut in Halsniveau von einer endothelialisierten Gewebeschicht überwachsen und so der Bluteinstrom in das Aneurysma unterbunden.


Keywords: AneurysmaverschlussNeurochirurgieTherapie
 
 
Mikrochirurgische Klippung
Abbildung 3a-d: Mikrochirurgische Klippung. (a) Präoperative CT-Angiographie, (b) intraoperative Exploration, (c) mikrochirurgische Klippung sowie (d) Dokumentation des Verschlusses durch intraoperative DSA bei teilthrombosiertem, vorembolisiertem Mediabifurkationsaneurysma rechts.


Keywords: KlippungMikrochirurgieNeurochirurgie

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Coil-Embolisation
Abbildung 4a-d: Coil-Embolisation. Angiogramme der A. carotis interna in a.p. und seitlicher Projektion (a, b) vor und (c, d) nach endovaskulärer Therapie eines rupturierten Mediabifurkationsaneurysmas rechts.


Keywords: AngiogrammArteria carotis internaCoil-EmbolisationNeurochirurgie

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Clip nach Coil
Abbildung 5a-c: "Clip nach Coil". Beispiele für mikrochirurgische Klippung vorembolisierter und angiographisch repermeierter Aneurysmen. Die Coil-Konvolute sind durch die dünne Aneurysmawand (a) gut sichtbar. Der Großteil des Aneurysmalumens ist von Granulationsgewebe (b) ausgefüllt, der volumetrische Anteil der Coils ist vergleichsweise gering (c).


Keywords: AneurysmaClipCoilNeurochirurgie

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Coil nach Clip
Abbildung 6a-f: "Coil nach Clip". Beispiele für endovaskuläre Coil-Embolisation bei Rest- (a–c) bzw. Rezidivaneurysmen (d–f) nach mikrochirurgischer Therapie. Coil-Embolisation von Aneurysmarest 2 Wochen nach Klippung eines rupturierten Aneurysmas der A. carotis interna rechts am Abgang der A. communicans posterior (a–c). Coil-Embolisation von Aneurysmarezidiv 8 Jahre nach Klippung von blandem Aneurysma der A. communicans anterior (d–f). An der linken A. cerebri media findet sich nach chirurgischer Klippung eines Riesenaneurysmas und Clip-Rekonstruktion der Mediabifurkation am ehemaligen Aneurysmahals ein kleines schüsselförmiges Residuum.


Keywords: ClipCoilCoil-EmbolisationNeurochirurgie
 
 
Chirurgie - Endovaskuläres Verfahren
Abbildung 7a-d: Ein wesentlicher Vorteil der chirurgischen Therapie gegenüber den endovaskulären Verfahren lag in der "rekonstruktiven Kapazität" des Aneurysmaclips, d. h. der Fähigkeit, komplexe Aneurysmahalskonfigurationen anatomisch korrekt unter Erhalt des aneurysmatragenden Gefäßes rekonstruieren zu können (a). Durch sogenannte "Neck-bridging devices" ist das in vielen Fällen auch durch endovaskuläre Techniken möglich geworden ("Balloon remodelling" [b], TriSpan Device [c], stentgestützte Coil-Embolisation [d]).


Keywords: Aneurysmaballoon remodellingClipCoil-EmbolisationNeurochirurgieTriSpan Device

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Ballon-Angioplastie
Abbildung 8a-d: Präinterventionelle Ballon-Angioplastie. Angiogramme der rechten A. carotis interna zeigen einen schweren segmentalen posthämorrhagischen Vasospasmus des Mediahauptstammes am Tag 7 nach aneurysmatischer Subarachnoidalblutung (a). Eine chirurgische Versorgung des Aneurysmas ist nicht bzw. nur unter erheblicher Morbidität möglich. Nach Ballon-Angioplastie des spastischen Mediahauptstammes (b) und merklicher Zunahme des Gefäßkalibers (c) ist eine sichere Begehung des Aneurysmas mit einem Mikrokatheter und selektive Coil-Embolisation (d) möglich.


Keywords: Ballon-AngioplastieCoil-EmbolisationNeurochirurgie
 
 
Mikrochirurgische Klippung
Abbildung 9a-d: Mikrochirurgische Klippung von schmalbasigem Mediabifurkationsaneurysma rechts in der Akutphase nach aneurysmatischer Subarachnoidalblutung und raumfordernder intrazerebraler Blutung rechts temporal. Radiologische (a) und klinische Zeichen der Herniation zwingen zur akuten Hämatomentleerung und chirurgischen Therapie des an sich embolisierbaren (b) Aneurysmas. Intraoperative DSA (c) und mikrochirurgische Inspektion (d) zeigen den Aneurysmaverschluß.


Keywords: AneurysmaverschlussKlippungMikrochirurgieNeurochirurgie
 
 
Therapeutischer endovaskulärer Gefäßverschluß
Abbildung 10a-d: Therapeutischer endovaskulärer Gefäßverschluß (PAO, "Parent artery occlusion") bei intrakavernösem Riesenaneurysma der A. carotis interna rechts (a, b). Nach Ballontestokklusion (BTO) über 30 Minuten ist der proximale Gefäßverschluß mit absetzbaren Ballons bei angiographisch dokumentierter guter Kollateralkreislaufsituation (A. communicans anterior-cross flow [c], A. communicans posterior-cross flow [d]) ohne vorbereitende Revaskularisationsoperation möglich.


Keywords: GefäßverschlussNeurochirurgiePAO
 
 
Kombinierte Therapie
Abbildung 11a-l: Kombinierte Therapie von komplexem breitbasigem Mediabifurkationsaneurysma (a–c) durch endovaskulären Gefäßverschluß unter Bypaßschutz. Zwei Tage nach einer vorbereitenden Externa-Interna-Doppelanastomose (d–f) zur Kollateralversorgung des rechtshirnigen Mediastromgebietes wird das Mediaaneurysma unter Verschluß der Bifurkation mit absetzbaren Platin-Coils embolisiert (PAO) (g–i). Spätere HMPAO-SPECT-Untersuchungen (j) demonstrieren gute Kollateralversorgung der rechten Hemisphäre über die Doppelanastomose. Kontrollangiogramme veranschaulichen die postinterventionellen Durchblutungsverhältnisse der rechten Hemisphäre (k–l). Bei Füllung der A. carotis communis rechts stellen sich über die A. carotis interna orthograd perfundiert die rechte Anteriorgruppe sowie der rechte Mediahauptstamm mit den striolentikulär perforierenden Ästen bis zum Ort des Gefäßverschlusses dar. Über die Bypässe füllt sich das rechtshirnige Mediaterritorium distal des Gefäßverschlusses retrograd. Das Aneurysma ist verschlossen.


Keywords: MediabifurkationsaneurysmaNeurochirurgieTherapie
 
 
"Flow modification"-Technik
Abbildung 12a-h: "Flow modification"-Technik durch sogenanntes "Flow reversal". Fall 1 (a–d): Breitbasiges Riesenaneurysma der Arteria cerebri posterior links distal des Abganges der perforierenden Äste (a). Nach Ballontestokklusion wird das Aneurysma unter Verschluß der linken A. cerebri posterior mit absetzbaren Platin-Coils verschlossen (b). Die A. cerebri posterior distal des Aneurysmas füllt sich retrograd über Kollateralkreisläufe aus dem Stromgebiet der A. carotis interna links (c–d). Fall 2 (e–h): Subarachnoidalblutung bei beidseitiger spontaner Dissektion der Vertebralarterien und unklarer Blutungsquelle. Nach PAO der rechten Arteria vertebralis distal des Abgangs der A. cerebelli inferior posterior (e–f) wird die linke Vertebralarterie (g) nach Ballontestokklusion und dokumentierter Flußumkehr in der A. basilaris (h) durch guten beidseitigen Cross flow über die Aa. communicantes posteriores ebenfalls ohne ischämische Komplikation verschlossen.


Keywords: AneurysmaFlow modificationFlow reversalNeurochirurgie
 
 
"Flow modifiacation"-Technik
Abbildung 13a-d: "Flow modification"-Technik durch "Drosselung". Angiogramme der rechten A. vertebralis in seitlicher Projektion (a) sowie intraaneurysmale Mikroangiogramme (b) nach schwerer Subarachnoidalblutung zeigen ein rupturiertes Vertebralisaneurysma, welches den Abgang der rechten A. cerebelli inferior posterior inkorporiert. Durch partielle Coil-Embolisation der rechten Vertebralarterie in ihrem intraduralen Verlauf proximal des Aneurysmas (c) und gleichzeitiger Heparinisierung über 7 Tage kommt es zu einer langsam progredienten Thrombose dieses Segmentes der Vertebralarterie bei gleichzeitiger Entstehung suffizienter Kollateralkreislaufsysteme für die rechte A. cerebelli inferior posterior (d).


Keywords: AneurysmaFlow modificationNeurochirurgie
 
 
 
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