AVJ - His-Bündel
Abbildung 1: Links: Strukturelle und funktionelle Einheiten der AVJ. Die Pfeile zeigen den funktionellen AVN-Input über die FP- und SP-Region. Die histologische und funktionelle longitudinale Spaltung des AVN entspricht den Cx43-negativen (gelb) und Cx43-positiven Kompartimenten (blau). Rechts: Schema der His-Bündel-Aktivierung über FP- oder SP-Region. FP: fast pathway, SP: slow pathway, CS: Sinus coronarius, TT: Todaro-Sehne, His: His-Bündel, TSL: Trikuspidalklappe, LPE: links-posteriore Extension, RPE: rechts-posteriore Extension, CN: zentrale Region, LNB: untere nodale Region, NH: Nodo-His-Region, A-H-V: intrakardiales EKG, rechter Vorhof (A), His (H), und Ventrikel (V). Zahlen: Leitungszeiten in msec. Erstellt nach [3].


Keywords: AVJ,  His-Bündel,  Schema

ERP
Abbildung 2: ERP zweier kardialer Strukturen. Bei einem Patienten mit WPW-Syndrom wird eine Vorhofstimulation mit einer Basiszykluslänge von 500 msec (S1, 120/min) mit vorzeitigen Stimuli (S2) vorgenommen. Bei Verkürzung des Kopplungsintervalls auf 370 msec Block in der akzessorischen Bahn, die AV-Überleitung erfolgt über das normale AV-Überleitungssystem (keine δ-Welle mehr vorhanden). Bei einem Kopplungsintervall von 260 msec Block im AV-Knoten. Damit ist die ERP der akzessorischen Bahn 380, des AV-Knotens 270 msec. Aus [19].


Keywords: EKG,  ERP,  WPW-Syndrom

Ashman-Phänomen
Abbildung 3: Ashman-Phänomen: Pulmonalvenenextrasystole mit Auslösung von kurzem, selbstlimitierendem Vorhofflimmern bei einer 67-jährigen Patientin mit symptomatischem paroxysmalem Vorhofflimmern (Holter-EKG-Aufzeichnung). In dieser Sequenz werden die ersten zwei QRS-Komplexe mit Rechtsschenkelblock- (RSB-) Aberration übergeleitet (*). Aus [19].


Keywords: Ashman-Phänomen,  EKG

Atriale Extrasystole
Abbildung 4: „Cross-over“ der Refraktärzeiten bei einer Patientin mit atrialen Extrasystolen (AES) und kurzen, repetitiven atrialen Tachykardien. Oben: Holter-EKG-Aufzeichnung mit modifizierten Standardableitungen (mV5, mV1, maVF). Oben: Aufzeichnung mit einer Papiergeschwindigkeit von 12,5 mm/sec (Übersicht). Unten: Die ersten AES mit relativ langem Kopplungsintervall nach längeren Sinuszyklen werden mit RSB-Aberration übergeleitet (RSB), wie auch der 3. vorzeitige Schlag (erster Schlag einer kurzen AT-Salve). Der 3. Schlag dieser Salve (nach kurzem Kopplungsintervall) weist eine LSB-Aberration auf. Die RR-Intervalle sind bei den vorzeitigen Komplexen angeführt. Aus [19].


Keywords: AES,  atriale Extrasystole,  EKG

Dekrementale Leitung - AVN
Abbildung 5: Veranschaulichung der dekrementalen Leitung im AVN. Die EKG-Aufzeichnungen A, B und C zeigen eine Vorhofstimulation mit einer Basiszykluslänge von 500 msec (S1-S1). Bei dieser Zykluslänge besteht ein A1-H1-Intervall von 170 msec (entspricht der AV-Knoten-Leitungszeit) und ein H1-V1-Intervall von 42 msec (entspricht der Leitungszeit des HPS bis zur Ventrikelaktivierung). Ein vorzeitiger Stimulus (S2) mit einem Kopplungsintervall von 300 msec (S1-S2) benötigt eine längere Leitungszeit (260 msec) im AVN (A2-H2), die Überleitungszeit im HPS bleibt praktisch unverändert (46 msec, H2-V2). Bei Verkürzung des S1-S2-Intervalls auf 290 msec verlängert sich die AH-Zeit auf 285 msec bei unveränderter HV-Zeit. Ein noch kürzer gekoppelter Stimulus (280 msec S1-S2) wird im AVN blockiert (A2 ohne H2). Die ERP des AV-Knotens ist bei diesem Beispiel 280 msec. Unten links ist eine schematische Darstellung der AV-Überleitungszeiten abgebildet. Je kürzer die Kopplungszeit (R-P), umso länger wird die Überleitungszeit (P-R). Es besteht ein annähernd lineares Verhältnis im Rahmen eines breiteren Spektrums. Aus [19].


Keywords: AVN,  Dekrementale Leitung,  EKG

Bradykardie - Wenckebach-Typ AV-Block
Abbildung 6: Normale nächtliche Bradykardie mit Wenckebach-Typ AV-Block bei einem 38-jährigen Patienten (links). Tagsüber, unter Sympathikotonie bei körperlicher Belastung, kommt es gleichzeitig mit der Sinustachykardie zu einer Verkürzung des PR-Intervalls (rechts). Aus [19


Keywords: Bradykardie,  EKG,  Wenckebach-Typ AV-Block

Vorhofflattern
Abbildung 7: Demaskierung der atrialen Tätigkeit bei Vorhofflattern mit 1:1 AV-Überleitung mittels Vagusmanöver (Karotisdruck): Durch Verlangsamung der AV-Überleitung werden die F-Wellen erkennbar.


Keywords: EKG,  Vorhofflattern

AVNRT - Typ-5-Gap
Abbildung 8: Typ-5-Gap im SP des AV-Überleitungssystems. Bei einer 42-jährigen Patientin mit rezidivierender, klinisch dokumentierter AVNRT wird eine Vorhofstimulation mit einer Basiszykluslänge von 500 msec (S1-S1) mit vorzeitigen Einzelstimuli (S2) durchgeführt. Oben, A: Bei einer S2-Kopplungszeit von 350 msec ungestörte AV-Überleitung über den FP. Das lokale A2-H2-Intervall beträgt 105 (HV ist überall annähernd konstant und mit 30 msec kurz). Mitte, B: Bei Verkürzung das A1-A2-Intervalls um 20 msec kommt es zu einem Block im distalen AVN durch Kollision der Impulse über SP und FP. Unten, C: Bei weiterer Verkürzung das A1-A2-Intervalls um 10 msec kommt es wieder zu einer AV-Überleitung über den SP mit einer deutlichen Zunahme der antegraden Leitungszeit (A2-H2 = 170 msec) mit Entstehung einer typischen AVNRT.


Keywords: AVNRT,  EKG,  Typ-5-Gap

Ashman-Phänomen - VES
Abbildung 9: Oben, A: Ashman-Phänomen bei einem 67-Jährigen mit tachykardem Vorhofflimmern. Nach längeren RR-Intervallen werden die ersten QRS-Komplexe mit RSB-Aberration übergeleitet (o), obwohl die Kopplungszeit dieser Komplexe deutlich länger ist als die kürzesten RR-Intervalle ohne Aberration bzw. die RR-Intervalle vor der RR-Verlängerung. Der Grund dafür ist die physiologische, frequenzabhängige Adaptierung (Verkürzung) der ERP des HPS (25 mm/sec, V1). Mitte, B: Retrograde Penetration einer VES in das HPS während einer laufenden AVNRT mit LSB-Aberration bei einer 34-Jährigen. Die Ventrikelaktivierung erfolgt über den rechten Tawara-Schenkel, dadurch wird der linke Tawara-Schenkel retrograd immer wieder depolarisiert und der LSB aufrechterhalten. Eine septumnahe VES depolarisiert beide Tawara-Schenkel („peeling back“), sodass die absolute Refraktärzeit auch des linken Tawara-Schenkels ablaufen und eine antegrade Leitung erfolgen kann, wodurch sich die Ventrikelaktivierung normalisiert. Durch diese VES wird die AVNRT nicht beeinflusst, da der Impuls nicht in den Reentry-Kreis in die AVJ penetriert. Die retrograde Aktivierung erfolgt über den FP die antegrade über den SP. Die Zykluslänge der AVNRT bleibt unabhängig von der LSB-Aberration unverändert. Unten, C: Scheinbar „supernormale Erregbarkeit“ bei einem schlecht funktionierenden VVI-Schrittmacher. Es besteht ein AVBL III (P: Sinus-P-Wellen) mit AV-Junctionalem Escape-Rhythmus (E). Es besteht ein Anstieg der ventrikulären Reizschwelle; es sind nur diejenigen Schrittmacherstimuli (S) effektiv, die auf den absteigenden Teil der T-Wellen, der Escape-Komplexe oder deren Ende fallen („supernormale Periode“). In diesem Zeitfenster ist die ventrikuläre Reizschwelle niedriger.


Keywords: Ashman-Phänomen,  EKG,  VES

Ventrikulophasische Sinusarrhythmie - Wenckebach-Typ AV-Block
Abbildung 10: Ventrikulophasische Sinusarrhythmie bei einer 80-jährigen Patientin im Rahmen eines RCA-Infarktes mit Entwicklung eines AV-Blocks III. Oben: Wenckebach-Typ-AV-Block mit Übergang in einen 2:1-AV-Block nach dem 4. QRS-Komplex (Block im AVN: PR vor Block > als nachher, schlanker QRS-Komplex). PP-Intervalle, die QRS-Komplexe beinhalten, sind kürzer, als P-P, die keine einschließen. Unten: Entwicklung eines AVBL III (im AVN) mit AV-Junctionalem Escape-Rhythmus (schlanke QRS-Komplexe). Auch hier bleibt die ventrikulophasische Sinusarrhythmie aufrecht. Aus [19].


Keywords: EKG,  Ventrikulophasische Sinusarrhythmie,  Wenckebach-Typ AV-Block

AV-Block - LSB
Abbildung 11: Oben: 2:1-AV-Block und LSB bei einer 72-Jährigen. Einige P-Wellen links sind mit Pfeil markiert. Es besteht auch hier ein ventrikulophasisches PP-Intervall. Unten: Unter emotionalem Stress (Zählen in 3er-Schritten von 200 herunter) Steigerung der Sinusfrequenz und Entwicklung eines 3:1, später eines totalen AV-Blocks mit idioventrikulärem Escape (E) vom Bereich des linken Tawara-Schenkels (die Escape-Komplexe weisen eine RSB-artige Morphologie auf). Die Blockzone liegt im HPS. Aus [19].


Keywords: AV-Block,  EKG,  LSB

AVJR
Abbildung 12: AVJR mit einer Frequenz von 57/ min. bei einem gesunden 38-Jährigen. In den inferioren Ableitungen sind schmalbasige, negative, in V1 monophasisch positive P-Wellen zu beobachten. Das PR-Intervall ist sehr kurz, bzw. ist die P-Welle mit dem initialen QRS-Komplex verschmolzen. Bei höherer Frequenz besteht ein Sinusrhythmus mit normalem PR-Intervall. Es handelt sich um ein häufiges Normalphänomen. Aus [19].


Keywords: AVJR,  EKG

AV-Junctionale Rhythmen
Abbildung 13: Leitungsmöglichkeiten bei AV-Junctionalen Rhythmen. Wird der Impuls retrograd (auf die Vorhöfe) schneller als antegrad (auf die Ventrikel) übergeleitet, erscheint die P-Welle unmittelbar am Anfang des QRS-Komplexes (A). Ist die antegrade und retrograde Leitung gleich schnell, wird das P im QRS „versteckt“ (B). Meistens ist das retrograde P aber unmittelbar nach dem QRS lokalisiert, weil die retrograde Leitung typischerweise etwas langsamer ist als die antegrade (C). Es kann eine Interferenz im AV-Überleitungssystem mit einem Vorhofimpuls entstehen (D), auch ein retrograder Block ist möglich (E). Die Möglichkeiten (B) und (E) können anhand des Oberflächen-EKGs nicht differenziert werden. (F): Ausschließlich retrograde Leitung der AVJ-Ektopie. (G): Es können in der AV-Junction auch bidirektional blockierte Depolarisationen entstehen. Dieses Phänomen ist am Oberflächen-EKG kaum zuzuordnen und erscheint als eine (unerwartete) Pause. Aus [19].


Keywords: AV-Junctionaler Rhythmus,  EKG

AVJR
Abbildung 14: AVJR-„Sinus-coronarius“-Rhythmus bei einer gesunden 34-Jährigen. Es sind relativ breite, in den inferioren Ableitungen negative P-Wellen mit kurzem PR-Intervall (100 msec) zu beobachten. Es handelt sich um einen akzelerierten AVJ (HF um 78/min), welcher bei jungen, gesunden Menschen als Normalvariante gilt. Aus [19]. bei einer gesunden 34-Jährigen. Es sind relativ breite, in den inferioren Ableitungen negative P-Wellen mit kurzem PR-Intervall (100 msec) zu beobachten. Es handelt sich um einen akzelerierten AVJ (HF um 78/min), welcher bei jungen, gesunden Menschen als Normalvariante gilt. Aus [19].


Keywords: AVJR,  EKG

AV-junctionale ES
Abbildung 15: AV-junctionale ES bei einer 83-jährigen Patientin als Zufallsbefund. Bei den beiden AV-junctionalen ES (*) sind die retrograden P-Wellen unmittelbar am Beginn des QRS-Komplexes abzugrenzen (negativ in aVF, positiv in V1). Das P-QRS-Verhältnis entspricht der Variante A in Abb. 14. Aus [19


Keywords: AV-Junctionale ES,  EKG

AV-Knoten-Reentry
Abbildung 16: Schematische Darstellung des typischen AV-Knoten-Reentry. Der Sinus-Impuls wird unter Basisbedingungen über den Fast Pathway (β) antegrad übergeleitet (links oben). Ein frühzeitiger und im (refraktären) Fast Pathway blockierter Impuls kann über den Slow Pathway (α) übergeleitet werden. Der Impuls kann unter „günstigen“ Umständen über den Fast Pathway umkehren (rechts oben, A); es entsteht damit ein AV-Knoten-Reentry-Schlag mit retrograder P-Welle am Ende des QRS-Komplexes. Die weiteren Umkreisungen ergeben das typische Bild einer AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (rechts oben, B). Unten die Auslösung der AV-Knoten-Reentry durch eine atriale Extrasystole, welche über den Slow Pathway übergeleitet wird. Die retrograden P-Wellen mit „typisch junctionaler“ Morphologie sind am Ende des QRS-Komplexes abgrenzbar. Aus [19].


Keywords: AV-Knoten-Reentry,  Schema

„Empty“ Wenckebach
Abbildung 17: „Empty“ Wenckebach auf Basis der 2-Bahn-Physiologie des AV-Knotens. Grundrhythmus Sinusrhythmus mit einer Frequenz von 88/min. Nach 3 PQRST-Zyklen mit zunehmender PQ-Verlängerung ist immer eine Pause zu beobachten, wie bei WenckebachTyp AV-Block II. Die Pausen sind aber scheinbar leer; die blockierte Sinus-P-Welle fehlt! Bei genauer Betrachtung weisen jedoch alle QRS-Komplexe vor den Pausen Deformierungen des terminalen Anteils auf, die schmal, spitz und in III negativ sind (A, Pfeile). Es handelt sich um ein 2-Bahn-Phänomen; die letzte AV-Überleitung vor der Pause erfolgt über den Slow Pathway (α, mit einer PQ-Zunahme von 350 auf 440 msec), und wird über den Fast Pathway (β) retrograd auf die Vorhöfe zurückgeleitet. Die Pause entsteht durch Resettierung des SN. In V1 verursacht die retrograde atriale Aktivierung eine schmale, positive P-Welle („rabbit ear“) (B, Pfeil), wie auch bei typischer AV-Knoten-Reentry-Tachykardie. Der Mechanismus der 2-Bahn-Physiologie mit Block im Fast Pathway, anschließender antegrader AVÜberleitung über den Slow Pathway und Reentry über den Fast Pathway wird mittels Leiterdiagramm (B, unten) und auch schematisch (C) dargestellt. Es handelt sich um eine 78-jährige Patientin mit rezidivierenden paroxysmalen Schmal-QRS-Komplex- Tachykardien. Die elektrophysiologische Untersuchung bestätigte die Diagnose einer typischen AV-Knoten-Reentry-Tachykardie, die mittels Slow- PathwayAblation erfolgreich behandelt wurde. Aus [19, 25].


Keywords: EKG,  Schema,  „Empty“ Wenckebach

AVNRT
Abbildung 18: Antegrade 2-Bahn-Physiologie bei einer 42-Jährigen mit Palpitationen mit nachgewiesener AVNRT. In der Nacht (Holter-EKG) spontaner Wechsel zwischen antegrader Slow- und Fast-Pathway- Leitung. Die Ventrikelaktivierung erfolgt bis zum 4. QRS-Komplex über den Slow Pathway mit deutlich verlängerter AV-Zeit, dann Switch auf den Fast Pathway. Dieser Wechsel zwischen den AV-Überleitungszeiten kann wegen der unterschiedlichen Ventrikelfüllung klinische Beschwerden verursachen.


Keywords: AVNRT,  EKG

Wenckebach-Typ Grad-II-Block
Abbildung 19: Schematische Darstellung des typischen Wenckebach-Typ Grad-II-Blocks in einer langsam leitenden Struktur (SN, AVN, autonome Foci). Oben: Generelle Darstellung des Wenckebach-Typ-Blocks. Es besteht ein Wenckebach-Typ-Block 3:2, der in einen 2:1-Block übergeht. Dafür ist nur eine leichte Änderung der Inputfrequenz (I) bzw. des autonomen Zustandes erforderlich. Die Leitungszeit ist in der langsam leitenden Struktur (grau, B = Blockzone, O = Output) vor dem Block immer länger als nachher. Bei 2:1-Block ist die Leitungszeit natürlich bei allen übergeleiteten Impulsen ident, da sich jeder Schlag genauso vor wie nach dem Block befindet. Unten: Schematische Beispiele für typische Wenckebach-Periodik in der SA- (links) oder in der AV-Junction (rechts). Die Output-Zykluslänge nimmt ab, weil die relative Leitungsverzögerung beim Zyklus nach dem Block am ausgeprägtesten ist. Die Pausen bei einem Blockgrad ≥ 3:2 sind immer kürzer als das Zweifache der Inputzykluslänge. Aus [19].


Keywords: Schema,  Wenckebach-Typ Grad-II-Block

Wenckebach-Block
Abbildung 20: Atypische Form des Wenckebach-Blocks. Erklärung siehe Text! Aus [19].


Keywords: Schema,  Wenckebach-Block

Wenckebach-Typ AVBL
Abbildung 21: Nächtlicher Wenckebach-Typ AVBL II bei einem gesunden 30-Jährigen. Die Holter-EKG-Aufzeichnung zeigt eine 4:3-Wenckebach-Sequenz bei deutlicher Sinusarrhythmie. Das PR-Intervall ist nach der Pause kürzer als davor. Aus [19].


Keywords: EKG,  Wenckebach-Typ

Wenckebach-Typ AV-Block
Abbildung 22: Wenckebach Typ AV-Block II: Das PR-Intervall vor dem Block ist länger als danach. Die QRS-Komplexe sind normal breit. Group beating: Die erste Sequenz entspricht einem 4:3 Wenckebach-Zyklus, die zweite einem 6:5. Dann wiederholt sich die erste Sequenz. Es handelt sich um einen „typischen“ Wenckebach AV-Block: Das RR Intervall nach dem Block (960 msec) ist länger als vor dem Block (920 msec). Aus [19].


Keywords: EKG,  Wenckebach-Typ AV-Block

VES - AVN
Abbildung 23: Verborgene Penetration zweier VES in den AVN. Es besteht eine nächtliche Sinusbradykardie mit einer Frequenz von 48/min (CL = 1240 msec). Die erste VES mit längerer Kopplungszeit depolarisiert den AV-Knoten, deswegen wird die 440 msec nach der VES einfallende nächste P-Welle (Pfeil) durch den noch absolut refraktären AVN nicht übergeleitet. Die zweite VES mit kürzerem Kopplungsintervall depolarisiert früher den AVN, die nächste Sinus P-Welle folgt 540 msec nach der VES. Der AV-Knoten ist noch „relativ refraktär“, weswegen die P-Welle mit deutlich verlängerter AV-Zeit übergeleitet wird. (Holter-EKG-Aufzeichnung). Obwohl im Oberflächen-EKG die retrograde Leitung in den AVN nicht direkt erkennbar ist, kann in Kenntnis der Pathophysiologie durch das Phänomen der verborgenen retrograden Leitung der Block bzw. die Leitungsverzögerung beim jeweils nächsten Schlag erklärt werden. Aus [19].


Keywords: AVN,  EKG,  VES

VES - HPS
Abbildung 24: Retrograde Penetration durch septumnahe VES in das HPS. Die erste VES penetriert in den rechten Tawara-Schenkel und depolarisiert dessen Zellstrukturen. Es entsteht ein RSB, welcher durch Ventrikelaktivierung über den linken Tawara-Schenkel und retrograde Penetration in den rechten Schenkel aufrechterhalten wird. Eine neuerliche VES wird retrograd geleitet (P*), resettiert den Sinusknoten und verursacht dadurch eine Pause, die die Refraktärität des rechten Schenkels aufhebt. Aus [19].


Keywords: EKG,  HPS,  VES

VES - HPS - AVNRT
Abbildung 25: Retrograde Penetration einer VES in das HPS während einer AVNRT bei einer 34-Jährigen. Oben links die laufende AVNRT mit LSB-Aberration: Die Ventrikelaktivierung erfolgt über den rechten Tawara-Schenkel (RS), dadurch wird der linke Tawara-Schenkel (LS) retrograd depolarisiert und der LSB aufrechterhalten. Eine septumnahe VES depolarisiert beide Tawara-Schenkel, die nachfolgende relative Pause hebt die Refraktärität des linken Schenkels auf. Die Zykluslänge der AVNRT bleibt unabhängig von der LSB Aberration und der VES unverändert. Der durch den plötzlichen Beginn der Tachykardie entstandene LSB wurde durch die retrograde Penetration aufrechterhalten, obwohl sich das HPS bereits an die hohe Frequenz angepasst hatte (Siehe Besprechung der Refraktärzeiten). Pfeil: Retrograde P-Welle. Aus [19].


Keywords: AVNRT,  EKG,  HPS,  Schema,  VES

Wenckebach-Typ 3:2-AV-Block
Abbildung 26: Nächtlicher Wenckebach-Typ 3:2-AV-Block bei einem beschwerdefreien 73-Jährigen, welcher kurz in einen 2:1-AVBlock übergeht. In diesem Bereich sind die PR-Intervalle (mit 310 msec) erwartungsgemäß konstant. Aus [19]. SN: Sinusknoten, A: Vorhof, AVN: AV-Knoten, V: Ventrikel. Erklärung siehe Text!


Keywords: EKG,  Wenckebach-Typ AV-Block

Mobitz II- (Typ 2-) AV-Block
Abbildung 27: Pausen durch Mobitz II- (Typ 2-) AV-Block bei einem 68-Jährigen mit rezidivierenden Synkopen. Es besteht ein normaler Sinusrhythmus mit RSB mit abwechselnden 3:2- und 2:1-AV-Sequenzen. Das PR-Intervall bei den übergeleiteten Schlägen ist vor und nach dem Block ident und liegt mit 170 msec im Normbereich. Aus [19].


Keywords: EKG,  Mobitz-II-AV-Block

Sinusknoten - AV-Knoten
Abbildung 28: Koronarversorgung des Sinus- und des AV-Knotens (schematisch eingezeichnet). A, links: Der Sinusknoten (SN) wird typischerweise durch den ersten, ganz proximal abgehenden, kräftigen RCA-Vorhofast, der AVN über die vom posterolateralen Ast abgehende AV-Knoten Arterie versorgt (AVNA, LAO 60°, von der Herzspitze her betrachtet). B, Mitte: RAO 30° Projektion der RCA-Anatomie. Koronarversorgung des AV-Knotens und des proximalen His-Purkinje-Systems durch die AVNA. Bei Verschluss der RCA proximal der Abgabe der AVNA sind in der Akutphase AV-Blöcke im AVN häufig. C, rechts: Der erste Septumast der LAD nimmt hauptsächlich an der Versorgung des His-Bündels und der proximalen Tawara-Schenkel teil (RAO 30°). Bei Verschluss dieses Astes oder der LAD proximal davor kann deswegen mit infrahissären Blockierungen und Schenkelblöcken (meistens RSB) gerechnet werden. SN: Sinusknoten, SNA: Sinusknotenarterie, AVN: AV-Knoten, AVNA: AV-Knotenarterie, 1. SA: 1. Septumast des LAD, LBB: linker Tawara-Schenkel, RBB: rechter Tawara-Schenkel, RA: rechter Vorhof, CT: Crista terminalis, RV 1, RV 2: rechtsventrikuläre Äste der RCA, PL: posterolateraler Ast, RIVP: Ramus interventricularis posterior.


Keywords: AV-Knoten,  Echo,  Sinusknoten

AV-Block
Abbildung 29: AV-Block I mit einer PQ-Zeit von 280 msec bei einem 82-Jährigen. Eine interpolierte VES penetriert in den AVN und verlängert die Überleitung des nächsten (rechtzeitig einfallenden) Sinus-Impulses noch mehr (Pfeil: P Welle, erkennbar an der Deformierung der T-Welle). Schönes Beispiel auch für verborgene Leitung in die AVJ. Aus [19].


Keywords: AV-Block I,  EKG

AV-Block
Abbildung 30: Paroxysmaler totaler AV-Block bei einem 70-Jährigen nach ausgedehntem Posteriorinfarkt vor Jahren. Anamnestisch Autounfall aufgrund einer schweren Synkope. Oben: RSB und LPH. Links: Telemetrie-Aufzeichnung. Vorverlegung der HPS-Depolarisation durch eine VES, danach relative Pause, die den AV-Block initiiert. Terminierung der Blockphase durch ventrikuläre Schläge (Escape, sodann VES). Der links-posteriore Faszikel ist die robusteste Struktur des HPS. Bei LPH besteht fast immer auch RSB. Bei stattgehabter Synkope ist die Wahrscheinlichkeit eines stattgehabten paroxysmalen totalen AV-Blocks mit Blockierung auch des empfindlichen links anterioren Faszikels groß. In dieser Situation ist eine elektrophysiologische Untersuchung nötig, wenn die Korrelation Symptom/Rhythmus nicht mittels Rhythmusmonitoring gelingt. Aus [19].


Keywords: AV-Block,  EKG

Wenckebach-Typ AVBL II
Abbildung 31: Nächtlicher Wenckebach-Typ AVBL II bei einem gesunden 38-Jährigen. Die Holter-EKG-Aufzeichnung oben zeigt eine blockierte Sinus-P-Welle. Das PR-Intervall vor dem Block ist länger als nachher, was für Typ-1-AV-Block diagnostisch ist. Eine „typisch“ zunehmende PR-Verlängerung vor dem Block ist nicht zu erkennen. Aus [19].


Keywords: EKG,  Wenckebach-Typ AVBL II

Wenckebach-Typ AV-Block II
Abbildung 32: Wenckebach-Typ-AV-Block II und vom Block im AVN unabhängiger RSB bei einem 80-Jährigen. Es bestehen sehr lange PR-Intervalle, auch nach dem Block (Pfeil: blockierte P-Welle). Aus [19].


Keywords: EKG,  Wenckebach-Typ AV-Block II

Infrahissärer Wenckebach-Typ AV-Block II
Abbildung 33: Infrahissärer Wenckebach-Typ AV-Block II bei einer 70-Jährigen mit rezidivierenden ungeklärten Synkopen. Oben: Sinus rhythmus, 88/min. Die PQ-Zeit vor dem Block beträgt 200 msec, nach dem Block 240 msec., LSB. Mitte: Elektrophysiologische Untersuchung mit Elektrodenbipolen im Vorhof (HRA), am HIS (HBEp und d), RV und Oberflächenableitung V1: Im Gegensatz zu oben bei ausgeprägter Sinusbradykardie von 41/min 1:1-Überleitung mit einer extrem langen HV-Zeit von 150 msec. Unten: Bei Stimulation mit 1200 msec (50/min) Nachweis des infrahissären Wenckebach mit einem HV-Intervall vor dem Block von 180 msec und 140 msec nach dem Block. Der Patientin wurde ein Zweikammer-Schrittmachersystem implantiert. In weiterer Folge entwickelte sich ein totaler AV-Block ohne Escaperhyhtmus mit kompletter Schrittmacherabhängigkeit. (Fall aus 1999, Elektrophysiologie-Dokumentation mit Tintenstrahldruck).


Keywords: EKG,  Wenckebach-Typ AV-Block II

AV-Block
Abbildung 34: Überleitungsstörungen im Rahmen eines akuten RCA-Infarktes bei einem 47-Jährigen. Der obere Monitorstreifen (A) zeigt noch einen Wenckebach-TypAV-Block II bis zu einem Blockgrad von 2:1. Dann Entwicklung eines totalen AV-Blocks (B); keine Korrelation zwischen P und QRS, es besteht ein AVJ-Escape-Rhythmus. Durch eine Kurzinfusion von 400 mg Theophyllin Besserung der AV-Überleitung (C). Die QRS-Komplexe sind normal breit, die Stelle des Blocks ist im AVN (siehe „Versorgung des AV-Überleitungssystems“), die Prognose ist ausgesprochen günstig. Die Erholung des AVN kann bis zu 2 Wochen dauern: So lange soll mit der Implantation eines permanenten Schrittmachers zugewartet werden! Aus [19].


Keywords: AV-Block,  EKG

Mobitz-II-AV-Block
Abbildung 35: Mobitz-II-AV-Block bis zu einem Blockgrad von 2:1 bei einem 78-Jährigen. Oben: Das PR-Intervall ist bei Übergang von 3:2- in 2:1-AV-Block vor und nach den blockierten P-Wellen (Pfeil) konstant und liegt mit 180 msec im Normbereich. Zusätzlich besteht ein RSB. Unten: Das intrakardiale EKG (Map in His-Region) zeigt einen infrahissären Block (2:1 AV-Block, jedes 2. H wird von keinem V gefolgt). A: Basaler Vorhof, H: His-Potential, V: Ventrikel. Papiergeschwindigkeit oben 25 mm/sec, unten 50 mm/sec. Aus [19].


Keywords: EKG,  Mobitz-II-AV-Block

AV-Block II
Abbildung 36: Intrahissärer AV-Block II (Mobitz II, Typ 2) bei einer 80-Jährigen. Oben (A): Monitorableitung mit Entwicklung eines 2:1-AVBlocks. Das PR-Intervall ist kurz und konstant. B: Standardableitungen I und II bei weiterbestehendem 2:1-AV-Block. C: Intrakardiales EKG, abgeleitet von der Ventrikelsonde während Implantation eines Zweikammer-Schrittmachersystems. Die Sonde wurde kurz in His-Position gebracht und zeigt einen 2:1-AV-Block mit zwei His-Potentialen (H1, H2) bei den übergeleiteten und einem (H1) bei den im His-Bündel blockierten Impulsen. Dieser Block entsteht daher innerhalb des His-Bündels, die QRS-Komplexe sind normal breit. Das AH-Intervall (entspricht der Leitung im AV-Knoten) ist normal. Aus [19].


Keywords: AV-Block II,  EKG

AV-Block
Abbildung 37: Atropin-Gabe bei einem 75-jährigen Landwirt mit rezidivierenden Schwindelzuständen unter Belastung. Durch Erhöhung der Sinusfrequenz und Verkürzung der Überleitungszeit im AV-Knoten kommt es zu einem intrahissären 2:1-AV-Block (elektrophysiologisch nachgewiesen). Die QRS-Komplexe sind normal breit, die übergeleiteten PR-Intervalle sind ausgesprochen kurz. Der 5. QRS mit gegenüber den übrigen leicht veränderter Morphologie ist vermutlich ein Escape-Schlag aus dem oder knapp distal des geschädigten His-Bündels. (12,5 mm/sec). Aus [19].


Keywords: Atropin,  AV-Block,  EKG

AV-Block
Abbildung 38: Hochgradiger AV-Block. AV-junctionaler Escape-Rhythmus (E) mit 1380 msec Zykluslänge. Der 3. QRS ist ein Capture (C). Die Sinus-P-Wellen sind mit Pfeil markiert. Der QRS-Komplex ist normal breit, die Stelle des Blocks ist der AV-Knoten. Aus [19].


Keywords: AV-Block,  EKG

Bi-Level-AV-Block
Abbildung 39: Bi-Level-AV-Block bei einem 55-Jährigen. Leistungslimitierung bei der Arbeit durch Dyspnoe und Schwindel. Holter-EKG (12,5 mm/sec Ableitung mV5). Während der Aufzeichnung überwiegend 1:1 AV-Überleitung und RSB. Oben, A: Bei nächtlicher Vagotonie Wenckebach-Typ AV-Block II, Übergang in 2:1-AV-Block: Block offensichtlich im AVN (PR vor Block länger, als danach). Unten, B: Bei körperlicher Belastung (Sinusfrequenz-Anstieg bis ca 120/ min) Wechsel zwischen 3:1, 3:2 und schließlich 2:1-AV-Block. Das Leiterdiagramm erklärt den Bi-Level-Block: Bei 2:1-Überleitung Block im HPS, bei 3:1-Überleitung Block zuerst im HPS, dann im AVN, bei 3:2-AV-Block im HPS. In diesem Fall besteht eine klare Schrittmacherindikation, da eine Progression im distalen Blockbereich (HPS) jederzeit entstehen kann. Erklärung siehe Text!


Keywords: Bi-Level-AV-Block,  EKG

AV-Block
Abbildung 40: Totaler AV-Block im Rahmen eines inferioren Infarktes (Ableitung II). Es besteht ein regelmäßiger AVJR mit normal breiten QRS-Komplexen und pathologischen Q-Wellen. Keine Relation zum Sinusrhythmus. Siehe auch „Koronarversorgung des AV-Überleitungssystems“. Aus [19].


Keywords: AV-Block,  EKG

Escape-Rhythmen
Abbildung 41: Ventrikuläre Escape-Rhythmen bei einem Patienten mit schwerer ischämischer CMP. Es besteht bei SR und totalem AVBlock ein ventrikulärer Escape-Rhythmus (E1) mit LSB-Morphologie. Nach Depression dieses Escapezentrums Auftreten eines noch langsameren ventrikulären Escape mit abweichender (RSB-artiger) Morphologie (E2). Sodann übernimmt wieder das erste ventrikuläre Escape-Zentrum die Steuerung. Nachweis der Instabilität von E1. Aus [19].


Keywords: EKG,  Escape-Rhythmus

AV-Block
Abbildung 42: Idiopathischer paroxysmaler atrioventrikulärer Block bei einer 43-Jährigen mit rezidivierenden Synkopen: Nur minimale Verringerung der Sinusfrequenz bis zum AV-Block, die Frequenz während der Blockphase ist normal. Keine PQ-Verlängerung, auch nicht vor Block.


Keywords: AV-Block,  EKG

SR - AVJR
Abbildung 43: SR und gleichzeitig AVJR bei einem 67-Jährigen (Zufallsbefund beim Internisten). Die P-Wellen sind mit Pfeil markiert. Es besteht eine leichte ventrikulophasische Schwankung des PP-Intervalls. Der AVJR (E) mit normal breiten QRS-Komplexen ist langsam und regelmäßig (CL 1680 msec). Zwei QRS-Komplexe sind vorzeitig: (C). Der scheinbar höhergradige AV-Block ist bedingt durch versteckte retrograde Leitung des AVJR in den AVN. Bei zwei günstigen RP-Intervallen kann eine AV-Überleitung stattfinden, weil der AVN nach der retrograden Depolarisation nicht mehr refraktär ist. Diese zwei übergeleiteten QRS haben auch eine von den Escape-Komplexen etwas abweichende Morphologie. Praktische Konsequenz: Eine Schrittmacherimplantation ist in diesem Fall nur bei klinischer Symptomatik notwendig. Aus [19].


Keywords: AVJR,  EKG,  SR

AV-Block III
Abbildung 44: Vagusinduzierter asymptomatischer nächtlicher AV-Block III bei Schlafapnoe bei 60-jährigem Patienten. Gleichzeitig mit starker Senkung der Sinusfrequenz Auftreten des Blocks. Häufiger überwiegt allerdings die Sinusknoten- die AV-Knotendepression.


Keywords: AV-Block III,  EKG

AV-Block
Abbildung 45: Nächtliche Vagotonie bei einer gesunden 20-Jährigen (Holter). Bei Verlangsamung des Sinusrhythmus AV-Block mit AV-junctionalem Escape (E), dann wieder 1:1-AV-Überleitung. Es ist auch eine charakteristische Änderung der Sinus-P-Morphologie in dieser Phase zu beobachten (P durch Pfeile markiert). Der Grund dafür ist eine Verschiebung der Stelle der Impulsbildung unter Vaguseinwirkung in den kaudalen Bereich des Sinusknotens. Aus [19].


Keywords: AV-Block,  EKG

Vorhofflattern
Abbildung 46: Typisches Vorhofflattern bei einer 64-Jährigen. Die Flatterwellen (F) mit einer Frequenz von 270/min sind in den inferioren Ableitungen negativ und positiv in V1. Jede zweite F-Welle wird übergeleitet, es handelt sich daher um ein Vorhofflattern mit 2:1-AV-Überleitung. Regelmäßige atriale Rhythmen über Frequenzen von 240–250/min werden unter Ruhebedingungen und ohne Medikamenteneinfluss sehr häufig mit 2:1 AV-„Block“ übergeleitet. Der Bereich des „Normalen“ ist groß. Ein intakter AVN bietet akuten Schutz vor gefährlich hohen Frequenzen, nicht aber vor der Entwicklung einer tachykardieinduzierten Kardiomyopathie. Aus [19].


Keywords: EKG,  Vorhofflattern

AV-Block
Abbildung 47: Vorhofflimmern, hochgradiger AV-Block mit idioventrikulärem Escape-Rhythmus bei einer 72-Jährigen unter Betablocker- und Digitalistherapie. Nach einem übergeleiteten Schlag Escape mit breiten und rechtsschenkelblockartig deformierten QRS-Komplexen. Das Escape-Intervall ist konstant. Der letzte QRS-Komplex ist wieder ein übergeleiteter Schlag. Aus [19].


Keywords: AV-Block,  EKG

Alternierender Schenkelblock
Abbildung 48: Alternierender Schenkelblock bei einem asymptomatischen 69-Jährigen. Einmalige Dokumentation eines LSB beim niedergelassenen Internisten (links, A). Davor und danach durchgehend RSB (rechts, B). Die elektrophysiologische Untersuchung ergab eine schwere HPS-Erkrankung mit infrahissärem Block schon bei einer atrialen Stimulationsfrequenz von 85/min. Es wurde ein Zweikammer-Schrittmachersystem implantiert. In weiterer Folge entwickelte sich ein totaler AV-Block ohne Escape mit kompletter Schrittmacherabhängigkeit. Erklärung siehe Text!


Keywords: Alternierender Schenkelblock,  EKG